老年人健康保障的群体差异及政策启示*——基于中国老年健康影响因素跟踪调查和30位老人的深度访谈

杨清红

(山东政法学院公共管理学院，山东济南，250014)

一、问题的提出

自党的十九大报告明确提出实施“健康中国”战略以来，推进健康领域基本公共服务均等化，逐渐弱化不同地区、不同人群健康水平与健康质量的差距，促进社会公平，已成为健康保障追求的终极目标[1]。相较于医疗保障而言，健康保障是保障水平更高、更全面的综合体系。在“健康中国”发展战略下，我国已建立全民覆盖的医疗保障体系，但仍无法应对人口老龄化、医疗费用上涨等引发的诸多老年健康问题[2]。2016年10月第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据显示，我国老年人口寿命质量不容乐观。从患病率来看，老年人慢性病患病比例较高；从日常保健行为来看，近50%的老年人缺乏保健意识；从总体健康状况来看，约70%的老年人健康程度较低。老年人健康问题已对我国健康保障体系形成了严峻挑战。目前，我国医疗保障体系虽已面向全体老年人，但该群体在基层医疗机构就医过程中依然面临高收费、等待时间长等问题，老年人仍需自付约50%的医疗费用，医疗支出还有继续降低的空间[3]。大量研究也表明，老年人的医疗费用支付明显高于其他年轻群体[4-6]。Berhanu等依据美国密歇根州的数据指出，老年时期消耗的医疗费用约占整个生命周期医疗费用开支的1/3，其中高龄老人在余生中消耗的医疗费用也超过整个生命周期医疗费用的1/3[7]。李乐乐、杨燕绥通过考察2008—2014年北京市相关数据发现，老龄化因素显著促进我国人均医疗费用的增长，其增长率高达 4.9%[8]。为提升老年人的健康质量，促进健康服务供给的可持续性与可获程度，我国还需进一步改变健康治理结构、创新健康服务模式。

加强老年健康保障体系的建设、重视老年健康服务问题,是深入贯彻落实“健康中国”战略理念的具体体现，也是应对老龄化挑战的有力举措。在完善健康保障体系过程中加强对老年群体的差异化研究，有利于提高不同老年群体的健康水平和生活质量，减轻老年群体间的健康差距，推进健康服务均等化。

本文依托2014年中国老年健康影响因素跟踪调查数据，以及对济南、武汉30位老年人的深入访谈资料，分析目前我国不同群体老年人在健康、生活、医疗保险、重病治疗、医疗费用、支付方式等方面的实际状况，旨在深入了解老年人实际的健康保障现状及不同老年群体的健康保障差距，为创新医疗治理结构和改革健康保障体系提供理论依据。

二、文献综述

国外部分学者针对老年人健康不平等，人口老龄化与医疗费用、开支、医疗保险之间的关系展开了一系列的研究。Lantz等曾将不同年龄段群体的健康程度进行比较，发现65岁及以上群体的健康不平等程度要明显高于45～65岁群体，收入因素对老年群体健康不平等状况影响较弱[9]。Ellen Meara等依据年龄组对美国居民支出的人均医疗费用进行比较分析，发现65岁以上老年群体医疗费用开支的增长速度远超于其他年龄段医疗费用开支的增长速度[10]。Livio Di Matteo对部分经济合作与发展组织国家的调研数据展开研究，发现老年人因身体机能下降，医疗风险上升，并导致医疗保障基金的支付负担加重[11]。David Card等发现医疗保障计划与老年人死亡率之间无明显相关性，但其中的医疗保险项目能大幅降低老年人就诊不积极、就诊率低下的问题，提升老年人的及性就医率[12]。已有国外文献为国内相关研究提供了有益借鉴。

国内学者针对老年人健康影响因素，老年群体类型与医疗费用、医疗保险、医疗服务等健康保障之间的关系也进行了大量的研究。焦开山研究发现，是否丧偶与老人的死亡风险显著相关，且具有明显的年龄组和时间性差异。新丧偶对低年龄组老人死亡风险的影响远高于对高年龄组老人的影响，长期丧偶则无此影响效应；有偶同住老年群体的死亡风险明显低于长期丧偶老年群体[13]。胡乃军、杨燕绥对支付方式及参保人年龄结构两大因素相互作用的风险进行分析，发现不同年龄组医疗费用与现有的医疗支付方式结合，容易提升“低龄”老年群体的医疗保障基金支付风险，且这种风险伴随着老龄化程度的提升也会加剧医疗保障基金整体的支付风险[14]。陈江芸比较了不同收入水平的老年群体在不同医养服务模式下获取的住院医疗补偿金额，发现不同的医养融合模式下各老年群体的最佳健康水平存在显著差距[15]。王春兰、刘陆雪通过分析不同年龄、性别、居住方式、经济基础、户籍的老年人的定期体检行为，发现不同社会经济属性老年群体在是否定期体检、医疗费用支付主体等方面确实呈现显著差异[16]。

国内研究目前还存在以下不足：第一，在1995年10月 “健康老龄化”目标被提出后，老年人健康与医疗保障之间的问题逐渐受到社会的关注，近几年来，学者们围绕老年人健康保障问题展开研究，但具体针对不同老年群体的差异研究还较少；第二，学者们研究切入点单一，各研究解释均不全面；第三，实证分析类的研究文献受数据样本量少、调查对象范围狭窄等因素的制约，无法全面、精准地反映出我国城乡老年群体实际的健康水平与医疗保障状况，且大多偏重模型推导，缺乏地区间、群体间的比较分析。因此，本文借助中国老年健康影响因素跟踪调查数据及部分深度访谈资料，选取与老年人健康保障相关的常用指标，深入分析不同性别、不同配偶状况的老年人健康保障现状及群体差异，以期为提升老年人健康水平、推进我国健康保障制度改革提供有力的理论支持。

三、数据来源与样本描述

本文的数据来源分为两部分。一部分是2014年北京大学及中国老龄科研中心组织的“中国老年健康影响因素跟踪调查”(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)。该调查总计包括13958个样本。从城乡分布来看，城镇、农村老人样本各占总样本的39.2%、60.8%，农村样本占多数；从配偶情况来看，有偶、丧偶老人分别占总样本的32.9%、67.1%，丧偶样本数量是有偶样本的2倍，样本比例差距较大；从性别来看，男性和女性样本分别占总样本的42.7%、57.3%，样本比例差距不大。

另一部分是2016年6月—2016年8月针对武汉市、济南市30位老人的深度访谈资料。访谈主题包括被访者的个人基本情况、健康水平、医疗费支出状况、医疗保障状况、医疗服务利用状况、生活现状自评以及需要解决的主要生活困境等，这类定性分析资料可以与上述跟踪数据互为补充，丰富和完善关于老年人健康保障的研究。被访者的基本情况如下：男性老人18人，女性老人12人，其中，为有效对比分析有偶老人与丧偶老人的具体情况，特别从中选取了8位男性丧偶老人和5位女性丧偶老人；最高年龄为87岁，最低年龄为65岁；文化程度为文盲的有8人，小学的有9人，初中的有7人，高中及以上的有6人；居住方式方面，与子女同住的有21人，独居的有3人，轮流在子女家居住的有1人，居住养老院的有5人；在医疗保障状况上，2人享受公费医疗，10人享受城镇居民医疗保险，3人享受合作医疗，其余老人无任何医疗保障。

四、计量结果分析

(一)老年人健康与生活状况自评

全国老年人口健康状况调查中老年人健康与生活状况的自评分成很好、好、一般、不好、很不好及无法回答共计6个等级选项。运行卡方交互检验分析后发现，树状节点过多，所以本文对以上等级做适当的处理和转化：将“很好”与“好”合并至“好”；“很不好”“无法回答”与“不好”合并至“不好”(1)对等级做适当处理和转化时还考虑到选择“无法回答”的被调查对象所占比例较小。，即由原来的6个等级精简为“好”“一般”“不好”3个等级(见表1)。

1.健康状况自评分析

首先，从性别角度来看，男性与女性老人中自评健康状况“好”的比例均最高，且男性老人中自评“不好”所占比例较女性老人低7.5%。其次，从配偶状况来看，有偶老人自评健康“好”“一般”所占比例均高于丧偶老人，且女性有偶和丧偶老人自评健康“好”“一般”所占比例均低于男性有偶和丧偶老人。

上述分析表明，老年人总体自评健康状况较好，且男性老人、有偶老人对健康状况的评价高于女性老人、丧偶老人。因此，不同性别、不同配偶状况的老人健康水平有显著差异，这与卡方检验的结果一致，也与曾毅、刘晶、王祥龙、王莉莉等对中国老人健康与经济状况的分析观点一致[17-20]。

表1 健康状况与生活状况自评单位：%

2.生活状况自评分析

首先，从性别角度来看，男性与女性老人中自评生活状况“好”的比例均最高，且男性老人中自评“不好”所占比例较女性老人该比例低8.3%。其次，从配偶角度来看，有偶老人自评生活“好”“一般”所占比例均高于丧偶老人，且女性有偶和丧偶老人自评生活“好”“一般”所占比例均低于男性有偶和丧偶老人。总体而言，老年人自评生活状况“好”的比例占多数，且男性老人对生活状况的评价高于女性老人；不同性别、不同配偶状态的老年人的生活状况有显著差异，这与卡方检验的结果一致。原因可能是，女性与男性在生理、心理以及健康状况方面存在差别。女性老人的生活质量意识偏弱，女性丧偶老人的生活幸福感较低。王莉莉指出，女性老人在丧偶后，其健康状况、生活质量及对生活状况的评价均会产生巨大变化[21]。张丽萍，朱海燕曾将主观幸福感作为衡量女性丧偶老人生活状况的指标，并指出女性丧偶老人是老年群体中幸福感最弱的群体。随着人口老龄化日益严重，女性丧偶老人的生活问题会愈发明显[22]。

(二)医疗保险状况

老年人医疗保险状况如表2所示。首先，卡方检验结果显示，老人的医疗保险状况与性别、配偶情况具有相关性，不同性别、配偶情况的老年人在医疗保险状况上有显著差异。若将卡方检验值相伴概率定为0.05，则老人在合作医疗上的卡方结果未通过检验。可能的解释是，目前农村合作医疗的参与门槛及缴费水平都很低，确实能解决部分农村居民的门诊看病问题，愿意参合的农村居民都可以享受相应的医疗保险待遇，所以老人对于参与合作医疗的态度没有明显差异。此外，女性老人在大病保险上的卡方结果也未通过检验，表明女性老人的意外保险意识还很薄弱，需要进一步加强。

其次，除合作医疗外，老人在其他医疗保险上的参与比例差距不明显，男性老人参加公费医疗、基本医疗保险、大病保险的比例均高于女性老人，两个群体在公费医疗保险上的差别最大。此外，有偶老人参加公费医疗、基本医疗保险、大病保险的比例均高于丧偶老人。总体来说，男性老人的医疗保险状况要优于女性老人，有偶老人的医疗保险状况要优于丧偶老人，这与生活中男性老人、有偶老人的经济和生活状况一般会优于女性老人、丧偶老人的情况相似。该结论也与焦开山、周建芳指出的“丧偶状况与老年人的健康、死亡风险等有密切联系”的结论相吻合[23-24]。因此，政府在构建和完善医疗保险制度方面要更加关注女性老人和丧偶老人，根据老年人的性别与配偶情况实施差异化的政策以及提供差异化的医疗保险产品。

表2 医疗保险状况单位：%

(三)老年人重病治疗情况

老年人重病治疗情况如表3所示。首先，男性老年人与女性老年人重病能及时就医的比例分别为94.5%和92.2%，而不能及时就医的比例占5.5%和7.8%，比例相差并不悬殊，这表明，大部分老年人患重病时都能实现及时就医。有偶老人重病能及时就医的比例高于丧偶老人，女性丧偶老人重病及时就医的比例最低。其次，在老年人患重病选择不去医院就医的原因中，各类样本中排在首位的均是“没钱”。男性老人因“没钱”选择不去医院的比例高于女性老人；有偶老人因“没钱”选择不去医院的比例最高，有偶老人因“无人陪伴”而选择不去医院的比例最低。此外，丧偶老人因“行动不便”“无人陪伴”选择不去医院的比例高于有偶老人。以上分析表明，老人在患重病时选择不去医院的原因除受经济条件的制约外，还受路途遥远、行动不便、无人陪伴等生理、心理因素的影响。这与刘国恩等得出的结论有相似之处，但又有所补充[25]。因此，应当重视重病老年人能否及时就医的问题，尤其要关注丧偶老人是否及时就医，这有利于有效提升老年人整体的健康保障程度。

表3 重病及时就医状况与重病不去医院的原因单位：%

(四)医疗费用及支付主体

1.医疗费用支出分析

根据调查问卷中“过去一年实际花费的医疗费用总计”的回答选项，将老年人医疗费用支出分成3个不同的等级：0元～2000元属于低费用，2000元～10000元属于中等费用，1万以上属于高费用。表4的数据显示，从性别角度来看，男性老人与女性老人中处于低费用区间的比例分别占所在样本的82.6%、84.1%，处于中等费用区间的次之，处于高费用区间的比例最少。从配偶情况来看，有偶老人的医疗费用随着费用区间金额的提高呈现比例逐渐上升的趋势，而丧偶老人的医疗费用随着费用区间金额的提高呈现比例逐渐下降的趋势。总体来看，大部分老年人的医疗费用支出属于低费用区间；男性有偶老人在各个医疗费用区间所占比例均高于女性有偶老人，而女性丧偶老人在各个医疗费用区间所占比例又均高于男性丧偶老人。形成上述结果的原因可能是：一方面，有偶老人因有配偶、子女两方面的经济支持，在中等、高费用区间的年总医疗费用呈现上升趋势，而丧偶老人只能依靠子女供养；另一方面，女性丧偶老人通常能为家庭提供更多生活照料和从事看顾孙子女等劳动，与子女同住的比例高于男性丧偶老人，更容易获得家庭成员的经济支持，这与周建芳、刘西国和刘晓慧提出的观点相似[27]。

表4 医疗费用支出情况单位：%

2.医疗费用支付主体分析

老年人医疗费支付主体情况如表5所示。首先，老年人医疗费支付主体排在首位的是(孙)子女，该比例在男性与女性老人群体中所占比例分别为51.6%和74.5%；排在第二、第三位的支付主体为自己和医疗保险，其中男性与女性老人依靠各种保险支付的比例分别为20.4%和9.5%。数据表明，女性老人对于(孙)子女和配偶的支付依赖性明显强于男性老人，而对于自己、各种保险的依赖性明显弱于男性老人。此外，男性老人通过各类保险支付医疗费用所占比例远远超过女性老人。因此，男性老人医疗保障的覆盖面和利用程度远高于女性老人，这可能与男性老人的医疗保障意识优于女性老人密切相关。其次，丧偶老人依赖(孙)子女、自己和各种保险的比例明显高于有偶老人。其中，女性丧偶老人依赖(孙)子女支付医疗费的比例明显高于男性丧偶老人，而依靠自己支付的比例明显低于男性丧偶老人。因此，在老年医疗保障制度建设中，应重点提高女性老人，尤其是女性丧偶老人的医疗保障利用率。

表5 医疗费支付主体情况单位：%

五、深度访谈分析

为进一步深入了解老年人的健康保障现状，笔者在武汉市洪山区和青山区、济南市历城区和槐阴区共8个社区内对30位老人进行入户访谈。依据访问的先后次序和分类方法，对每位老人的访谈材料进行编码整理，然后再开展具体的量化分析工作。同时，为了避免与被访者原意产生分歧，特意选择保留被访者本人的原始表述话语，以呈现他们内心真实的想法。

(一)被访者的健康与心理状况

笔者在访谈中的印象是，大部分被访者患有一种或多种生活中常见的老年慢性疾病，身体状况不佳，女性被访者这一问题尤其突出。同时，因身体状况不好而需要子女耗费时间和金钱照顾，被访者心理上存在一定的压力，感觉自己是子女的负担。

2号被访者说：“子女还贷压力大，不好意思再让他们付医疗费。”

6号被访者说：“看病很难，也没人陪，一般就去药店拿药。”

8号被访者说：“手中无钱，看病更无钱，好好保养身体。”

10号被访者说：“自己是依靠子女生活，没有多余的钱用，不敢轻易去看病。”

11号被访者说：“老伴走了，手里没钱，去医院更难了。”

从上述访谈内容可知，子女的经济收入水平是制约被访者就诊的主要原因。一些被访者的子女自身经济基础较差，出于不愿额外增加子女生活成本的考虑，这些被访者患病时一般选择直接去药店购药等方式进行自我治疗，甚至有个别老人干脆拖着不看病。这些行为不仅损害了其生理健康，对心理健康也产生了负面影响，被访者时常感觉孤独、无助，有的被访者甚至认为“自己活着就是给家庭成员增加负担”。许多女性丧偶老人缺少最主要的物质支持与精神陪伴，有的甚至基本的生活与医疗需求都难以得到保障，因而更加无助，其身体、心理状况面临比一般女性老人更多的问题。

(二)被访者对医疗保障问题的主观评价

在访谈中被访者普遍反映看病困难，“看病难”“凑合”“费用高”等词语是他们在谈到医疗问题时最常提到的，“缺钱用”“要子女付医疗费”则直接表达了被访者在医疗上的经济状况。尤其值得注意的是，没有任何经济来源的丧偶老人的日常医疗费用主要由子女来支付。在使用医疗保险支付医疗费方面，被访者还反映报销金额太少、程序复杂。

4号被访者说：“医疗保险能支付一部分医疗费，就是报销程序自己不懂，一般儿子去办。”

14号被访者说：“没有医疗保险，子女经济条件也不好，我们最害怕去医院，看病太费钱。”

17号被访者说：“随便做个检查都是好几百，不敢去医院啊。”

23号被访者说：“基本不上医院，直接上药店买。”

26号被访者说：“老伴生前有医疗保险可以报销一部分，我在家做家务，没单位也没报销的，看病太贵。”

从上述访谈中可以发现，大部分被访老人受教育程度较低，无正式工作单位，也没有独立的经济收入，享受医疗保险和离退休金的比例少，在经济、生活和精神上对配偶、(孙)子女等家庭成员的依赖性都普遍增强。

(三)部分被访者丧偶后生活状况的变化

1号被访者说：“老伴走了，很寂寞啊，平时孩子们都忙，只能是自己照顾自己，只能选择进养老院。”

6号被访者说：“老伴生病时累死我了，死了也没留下钱，还拖累了家里。”

11号被访者说：“老伴没走前，他的养老金够我们生活开支的，现在他走了，没有收入了，就怕看病费钱。”

7号被访者说：“老伴得了肠癌，医疗保险报得很少，家里的存款都在医院看病时用光了，现在他走了，我只能依靠孩子们生活。”

19号被访者说：“孩子们帮我上保险了，让我照顾好自己，照顾自己就是给他们减压了。”

从上述被访者丧偶后对生活状况的描述中，可得到一个普遍的印象：被访者都反映丧偶直接导致家庭经济收入减少、生活水平下降。尤其对因病丧偶的被访者来说，其生活因先前沉重的医疗负担而陷入经济拮据的状态。丧偶老人尤其是女性丧偶老人既面临经济状况的恶化，还要承受心灵和精神层面的打击。

(四)被访者所在社区医疗服务的供给情况

3号被访者说：“小区里有一些老人健身的器材，但平常没有保健知识类的服务。”

4号被访者说：“腿脚不方便，没听说有‘上门就诊、上门送药’的服务。”

13号被访者说：“有专门照顾老人的，但收费太高了，请不起。”

18号被访者说：“平常起居照料都是子女照顾，不敢请专业的，太费钱。”

24号被访者说：“平时在小区散步时跟老年人聊聊，不知道有专门陪老人聊天的服务。”

以上是对被访者所在社区是否提供以及是否希望提供“起居照料”“上门看病、送药”“保健知识宣传”“精神慰藉、聊天解闷”等医疗服务的谈话记录。访谈内容表明，大部分老年人对所在社区是否提供医疗服务并不熟悉，这可能是政府、社区对医疗服务的宣传不够全面造成的。此外，至少有90%的被访老人未曾在社区享受过医疗服务，反映出政府、社区为老年人提供的医疗服务覆盖面窄、种类少。而少数了解此类医疗服务的被访老人又感觉医疗服务价格太高。同时，绝大部分被访老人明确表达了对此类医疗服务的需求与渴望。因此，通过提升社区医疗服务的可及性去满足老年人的心理需求以及释放老年人的医疗服务需求，是老年健康保障体系建设的重要环节。

六、结论与启示

(一)研究结论

基于上述卡方检验与访谈调查结果，本研究发现，老年人的健康保障状况与性别、配偶等因素显著相关，不同性别与配偶状况的老年人在健康保障上有显著的差异，男性老人、有偶老人的健康保障状况明显优于女性老人、丧偶老人。第一，男性老人对健康、生活状况的评价高于女性老人，男性老人的医疗保险状况要好于女性老人，有偶老人的医疗保险状况要优于丧偶老人。第二，老年人基本能实现重病及时就医。有偶老人重病能及时就医的比例高于丧偶老人，女性丧偶老人重病及时就医的比例最低。第三，老年人的医疗费用支出主要处于低费用区间。男性有偶老人在各个医疗费用区间所占比例均高于女性有偶老人，而女性丧偶老人在各个医疗费用区间所占比例又均高于男性丧偶老人。第四，女性老人对于(孙)子女和配偶的支付依赖性明显强于男性老人，而男性老人依靠各类保险支付主体的比例远远超过女性老人，丧偶老人依赖(孙)子女和各种保险支付主体的比例明显高于有偶老人，女性丧偶老人对这两个支付主体的依赖性更强。

(二)政策启示

一是要关注女性丧偶老人的健康保障问题，根据老年人的健康、性别和配偶状况提供差异化的健康服务产品。目前我国对不同健康、婚姻、性别的老年人所提供的健康保障服务基本一致。而老年人因自身情况不同，对健康保障服务的需求也有所差异。为实现老年人对健康需求的有效供给，医疗服务机构需开展多元化和特色化的健康服务。

二是要建立老年人社区健康保障服务体系，这是构建新型健康保障体系的基石[28-29]。由于资源的限制，政府无法为所有老人提供最好的健康保障服务，但可以为不同需求的老人提供最适合他们的健康保障服务。因此，以社区为基础，面向老年人建立集医疗卫生、健康服务、医疗保险、医疗救助等功能于一体的健康保障服务体系，是实现老年人健康需求可及性和合理配置健康资源的重要保障。同时，应提供与老年人收入水平相适应的健康保障服务，并给予必要的扶助，从而构建以老年社区健康保障服务为基础，能够满足社会不同层次、不同类型的老年人健康保障需求的新体系。

三是应以实现“积极老龄化”“健康老龄化”作为健康保障体制改革的目的。《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》的数据显示，中国居民人均预期寿命已提高到77.3岁，居民在老年期生活的时间越来越长[30-31]。但是，与老年人密切相关的健康服务行业的发展仍显得相对滞后。由前文老年人的健康与生活状况自评分析可知，目前我国老年人的健康水平还有待提升，不同性别和配偶状态的老年人健康保障水平存在明显的差异。因此，健康保障体制改革只有与“积极老龄化”“健康老龄化”相结合，才有助于提升社会福利的整体水平，才能更好地助力社会经济发展。