疾病诊断相关分组未入组病案编码分析

乔薪纳，乔艳华

(1.河北大学公共卫生学院，河北 保定071000 ; 2.河北大学期刊社，河北 保定 071000)

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups, DRGs)是根据患者的年龄、性别、住院时间、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，把疾病归入500～700个诊断相关组，最多可达1000组。分组的特点主要是将临床性质相同或相近，资源消耗相近的疾病归入相同的级别[1]。DRGs的实质是病例组合(case-mix)的一种，它既能用于支付管理，也能用于预算管理，还能用于质量管理[2]。国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确将“2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。”作为重要的改革要求和目标[3]。DRGs的重要数据来源与分组的依据是国际疾病分类(international classification of diseases, ICD)，因此ICD编码的正确与否决定了DRGs的准确性。错误的编码结果会造成歧义病案,是由于主要诊断选择不当，或者是由于主要手术操作的选择与主要诊断无关造成的无法入组病案，歧义病案不仅会影响该病案的DRGs分组，还可能导致医保无法正常支付费用，影响医院的病种入组率，病种费用超出分值付费的范围，医院将承担超出的额外费用，这会增加医院自身的经济负担[4]。由于歧义病案而不能入组的病案数增多会使医院的医疗数据不完整，不能准确反映医院的医疗水平和管理水平。通过对5类不同原因造成的歧义病案进行分析，总结错误原因，提高编码质量进而提高DRGs入组率。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

检索北京某医院2018年9月至2019年4月病案系统共18 873份病案首页，其中北京市卫生计生委信息中心HQMS数据平台反馈共71份歧义病案，由3名具有国际疾病分类和手术操作分类编码证书的编码员对这71份病案进行回顾性分析，根据手术操作分类编码原则，利用Microsoft Excel对错误问题进行分类汇总。

1.2 评价方法

通过阅读病案，查阅ICD-10和ICD-9-CM-3，根据疾病编码规则进行分析。

2 结果

2.1 一般情况

2018年9月至2019年4月共有出院病案18 873份，入组数18 802份，入组率99.62%，未入组数71份，未入组率0.38%。

2.2 未入组问题分类

未入组的71份歧义病案中由于编码员临床知识欠缺造成的错误21份，占总数的29.58%；未翻阅字典造成的错误16份，占总数的22.53%；编码知识欠缺造成的错误15份，占总数的21.13%；与临床沟通不足造成的错误10份，占总数的14.08%；编码库问题6份，占总数的8.45%；其他问题3份，占总数的4.23%，见表1。

表1 错误类型分布

3 案例讨论与改进措施

通过错误类型分布可知，编码员未翻阅字典、编码员编码规则欠缺、编码员临床知识不足、编码员与临床沟通不足和编码库问题这5类案例未入组占比较高，通过对这5类案例的分析，总结未入组原因并给出正确的编码，减少歧义病案来提高入组率。

3.1 编码员未翻阅字典造成的歧义病案案例分析

3.1.1 病案摘要

患者,女，29岁，左侧颈部垄凸性纤维肉瘤切除术后14个月，2018年1月15日就诊某医院，诊断颈部肿物，2018年1月16日行左侧颈部肿物切除术，术后病理隆凸性纤维肉瘤。3个月前再次发现颈部包块，建议手术治疗，行颈部肿物探查切除，术后病理倾向颈部垄凸性皮肤纤维肉瘤。

3.1.2 错误原因分析

本例中编码员给出的错误编码：主要诊断编码为颈部恶性肿瘤C76.004，主要手术编码为软组织病损切除术83.390 17。这里简略介绍一下ICD-10的使用方法：ICD-10共3卷，ICD-10卷二是ICD-10编码的具体使用规则，ICD-10卷一和ICD-10卷三配合使用来查找编码，先在ICD-10卷三中提取主导词，完成某个诊断的查询并得到编码,然后反查ICD-10卷一，检查当前编码是否存在某些“另见”“不包括”等情况，完成当前诊断的编码过程[5]。本案例中编码员仅依靠编码库编码，没有核对ICD-10卷一，通过核对ICD-10卷一，编码员给出的错误编码C76.0为头、面和颈部恶性肿瘤，属于其他和不明确部位的恶性肿瘤，正确的编码为C49.0头、面和颈部结缔组织和软组织恶性肿瘤，正确的查找步骤为：在ICD-10卷三中查找主导词：肉瘤，肉瘤—另见—肿瘤—结缔组织—恶性，编码为C49.0，核对ICD-10卷三C49.0为头、面和颈部结缔组织和软组织恶性肿瘤。C49.0与C76.0的区别在于C76.0不包括结缔组织和软组织。而患者手术做的软组织病损切除术，属于C49.0的内容，因此主要诊断编码C76.0与主要手术编码83.39017不匹配，造成了歧义病案。

3.1.3 案例分析与改进措施

通过此案例，反映出编码员在进行编码工作时不善于翻阅字典，常常依赖编码库等问题。既定的编码步骤有其重要意义，跨越步骤进行编码会出现与此份病案相同的错误问题，此案例中C76与C49在DRGs支付时权重不同，支付费用也不同，造成的损失将由医院自负承担。为了避免这类问题，对编码员有以下几点建议：第一，要增强责任意识，认真对待每一份病案编码。第二，要严格按照编码流程进行编码，完整阅读病案后确定主要诊断，然后翻阅ICD-10卷三查疾病编码，最后核对ICD-10卷一查看包括与不包括，确认无误后给出准确编码。

3.2 编码员编码规则欠缺案例分析

3.2.1 病案摘要

患者，男，71岁，2型糖尿病史，长期口服格列美脲，无明显诱因出现手指红肿，指体流脓，门诊以手指感染收入院，专科检查见指体肿胀明显，皮纹消失，近指间关节可见窦道，内有淡黄色分泌物，远节指体干瘪，各指间关节活动受限，因明确窦道伴脓性渗出，为彻底控制感染，决定行左中指清创截指术。

3.2.2 错误原因分析

本例中编码员给出的错误编码：主要诊断编码为手指感染L08.915，主要手术编码为指骨截骨术77.29003，查看入院记录，该患者主要诊断为手指感染，其他诊断显示2型糖尿病，根据编码原则，手指感染和2型糖尿病应该合并为E11.5 2型糖尿病性坏疽作为主要诊断。因此，此案例的主要诊断编码应为E11.5。

3.2.3 案例分析与改进措施

合并编码是指当2个疾病诊断或者1个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码时,这个编码称之为合并编码[6]，如急性阑尾炎和弥漫性腹膜炎应分类到K35.009,不能将其分别编码为K35.902急性阑尾炎和K65.009弥漫性腹膜炎。合并编码没有进行合并会影响编码的准确性与可靠性，编码员应意识到其重要意义。对于合并编码规则，科室有经验的编码员可以熟练运用，见到部分疾病诊断就可以进行合并编码，而资历较浅的编码员在阅读完病案后由于不熟悉编码规则，没有意识去合并编码。针对此类问题对编码员的建议：第一，向科室资历高的编码员学习，进行每周反馈学习，科室内部进行交流讨论。第二，多参加编码培训，深刻学习编码规则。第三，自己总结工作中遇到的编码规则，不断进行完善。

3.3 编码员临床知识不足造成有关血管球瘤编码错误案例分析

血管球瘤又名球状血管瘤，是一种起源于正常血管球或其他动静脉吻合处的血管性错构瘤，常单发，而甲下血管球瘤多见于女性，病理学表现为瘤体位于真皮或皮下组织内[7]。

3.3.1 案例一

3.3.1.1 病案摘要 患者，女，36岁，左手食指远指间关节背侧0.3 cm×0.4 cm质软肿物，触痛明显，无皮肤青紫，现发现肿物较前明显增大，行软组织彩超，低回声，建议手术治疗，部分手术过程为沿左手食指背肿物逐层切开皮肤、皮下组织，沿肿物包膜予以切除，肿物送病理，病理结果回报为血管球瘤。

3.3.1.2 错误原因分析 本例中编码员给出的错误编码：主要诊断编码为血管瘤D18.0，主要手术编码为指骨病损切除术77.69040，查阅ICD-9-CM-3中77.6为骨病损或骨组织的局部切除术，而血管球瘤位于皮肤和皮下组织内，手术记录也提示逐层切开皮肤、皮下组织，沿肿物包膜切除，所以主要手术编码应该为86.3皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术，此案例中编码员没有仔细查看手术记录，混淆了软组织切除与骨病损切除，对手术编码理解不清楚造成了编码错误。

3.3.2 案例二

3.3.2.1 病案摘要 患者，女，31岁，B超显示左拇指甲根部血管球瘤，医生手术名称为甲床修复，甲下肿物探查切除术。部分手术记录：拔除拇指甲板，于甲根尺侧见0.5 cm×0.3 cm×0.2 cm暗红色肿物，将肿物完整剥离送病理，病理结果回报血管球瘤。

3.3.2.2 错误原因分析 本例中编码员给出的错误编码：主要诊断编码为血管瘤D18.0，主要手术编码为血管球瘤切除术38.60013，查阅ICD-9-CM-3中38.6指血管的其他切除术，类目38中包含血管的切开、切除和闭合术，而血管球瘤位于皮肤和皮下组织内，所以查找到正确的主要手术编码应该为86.3皮肤和皮下组织的病损或组织其他局部切除术或破坏术。本例中编码员未搞清楚血管球瘤的解剖部位，并且随意使用与疾病诊断字面意思相近的编码，之后也没有去核对编码造成了主要手术编码错误。

3.3.3 案例分析与改进措施

2个案例反映出编码员在手术编码过程中存在的问题。第一，临床知识欠缺，编码员对于血管球瘤的解剖部位不明确，若编码员清楚其病理部位在皮肤和皮下组织，就不会错误编到指骨和血管。第二，未仔细阅读手术记录，排除对血管球瘤的部位不清楚之外，若认真阅读手术记录，就会清楚手术记录中描述切开的部位是皮下，皮肤组织，在编入错误的指骨和血管时就会留意是否与手术记录相符。第三，随意使用编码，对相关手术操作的原理一知半解，概念模糊，只注意手术名称中的个别字眼，在字典库中找中文表达相近的编码进行挂靠，导致编码错编[8]。针对这些问题，对编码员的建议如下，第一，病案科应与科教科联合制定学习课程，定期安排时间开展临床与病案科的双向学习，编码员到临床讲解对应科室的ICD知识，临床结合本科室疑难手术和病例指导编码员，形成相互学习机制。第二，编码员要有自主学习的意识，随着DRGs在中国的开展，编码员这一角色在医院中有举足轻重地位，不仅要适应角色的变化，还要随着角色的变化提高自身业务能力，通过多种渠道学习临床知识，特别是解剖知识。第三，编码员的责任心导致其在编码中的认真与否，科室可设置奖惩机制来避免编码员由于工作不认真导致的错误。

3.4 编码员与临床沟通不足

3.4.1 病案摘要

患者，男，53岁，二尖瓣置换，三尖瓣成形术后35 d，切口愈合不良29 d，急诊以“胸骨正中切口感染裂开”收入院，部分手术记录：切除感染切口皮缘、皮下及肌组织，取出胸骨内固定54根，清除坏死肌组织及胸骨骨膜，咬除部分胸骨组织，将游离胸肌瓣移植于胸骨切口内，缝合。

3.4.2 错误原因分析

本例中编码员给出的错误编码：主要诊断编码为手术后切口感染T81.406，主要手术编码为胸廓骨病损切除术77.6100x，经胸骨正中手术切口是心脏血管外科手术常用入路之一，术后切口感染是常见并发症,感染率为0.4%～5%[9]，切口感染表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物(伤口浅表感染)，伴有或不伴有发热和白细胞增加。皮下感染未得到有效治疗进而加剧,发展为胸骨感染和纵膈炎[10]。本例为切口感染的临近软组织感染直接蔓延至骨骼继发了胸骨骨髓炎，因此，应该调整诊断顺序，将其他诊断中的胸骨骨髓炎调整至主要诊断的位置。

3.4.3 案例提示与改进措施

本案例中编码员阅读完病案后没有对主要诊断的选择再进行核查，没有正确把握主要诊断的选择原则，医师不清楚自己在诊断和手术操作填报上应承担的责任，对病案首页数据填报要求所知甚少[11]。针对主要诊断选择的问题有以下几点建议：第一，编码员应该熟知并熟练运用主要诊断选择原则并告知临床。第二，复杂手术案例要及时与临床沟通，相互交流选择合适的主要诊断。第三，丰富临床医生对ICD和DRGs的认识，重视正确选择主要诊断的意义。

3.5 编码库问题案例分析

3.5.1 病案摘要

患者，男，40岁，肘关节肿痛，活检病理结果倾向夏科氏关节相关的组织学病变，最后确诊夏科氏关节病。

3.5.2 原因分析

3.5.3 案例提示与改进措施

从编码库的问题上，提示DRGs在中国的运用过程中还有需要改进的地方，使之在绩效评价，医疗支付上更精确实际。由于编码库的不完善将导致DRGs分组器产生的数据如DRGs组数、CMI值等真实性和可靠性降低，将不能为医院绩效管理和按诊断相关组预付费制(DRGs-PPS)提供准确的数据支持[12]。在今后的工作中有关部门要对编码库进行完善，在使用过程中不断进行调整，使编码库更趋近临床工作。

随着中国DRGs付费机制的进一步实施，要求疾病编码的准确性也越来越严格，歧义病案的出现对医院的医保支付，绩效管理都会产生不利影响。通过分析主要诊断编码错误的原因,根据错误类型给予针对性措施,来减少编码错误，提高编码质量。