保护性通气策略对重度有机磷中毒患者肺部并发症的影响

瞿海龙，张红强，梁璐，彭广军

(河北大学附属医院急诊医学科，河北 保定 071000)

急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)是急诊科常见急症，由于患者情绪波动口服农药量大，多为重度中毒。该药进入人体内抑制乙酰胆碱酯酶活性，引起体内生理效应部位乙酰胆碱大量蓄积，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等中毒症状和体征，进而导致严重的呼吸衰竭[1]。对这类患者实施有创机械通气成为抢救成功的必要手段。保护性通气策略主要应用于急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的治疗，可降低呼吸机相关肺损伤的发生[2]。目前有研究显示对非ARDS的患者实施保护性通气，可降低肺部感染的发生[3]。然而保护性通气策略是否可使中毒患者同样受益尚不清楚。本研究拟在观察小潮气量联合肺复张策略对急性重度AOPP患者肺部并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月至2018年12月入住河北大学附属医院急诊ICU的AOPP患者48例，均为口服敌敌畏自杀患者，均需有创机械通气。随机分为保护性通气组和常规通气组。常规通气组24人，其中男性12例，女性12例，年龄18～65岁，保护性通气组24例，其中男性11例，女性13例，年龄20～63岁，2组患者服药量150～250 mL，中毒到就诊时间2～8 h。参照《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》均诊断为重度中毒[4]。测定入院时患者血清胆碱酯酶(参考值4 000.0～13 000.0 U/L)、敌敌畏含量，监测住院期间PCT(参考值<0.25 ng/mL)、CRP(参考值：0.0～10.0 mg/L)变化，根据动脉血气结果计算氧合指数(PO2/FiO2)。

1.2 治疗方法

2组患者常规给予彻底洗胃、阿托品及解磷啶对症解毒、保护心肝肾等重要脏器功能、营养支持等内科综合治疗。2组患者均予经口气管插管、应用PB840呼吸机实施有创机械通气，根据氧合状态调整吸入氧浓度。保护性通气组给予潮气量6 mL/kg理想体质量和呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)6 cmH2O，并实施肺复张策略；常规通气组给予潮气量10 mL/kg理想体质量和PEEP 3 cmH2O。肺复张策略：压力控制法(PCV)，吸气压45 cmH2O，PEEP为15 cmH2O，吸呼比为1︰2，持续2 min，限制平台压小于30 cmH2O，每12 h实施一次[5]。

1.3 观察指标

所有患者通气24 h和72 h后行临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection scores,CPIS)，包括体温、白细胞计数、氧合情况、气管分泌物、气管吸取物培养、X线胸片、肺部浸润影的进展情况，最高评分12分；观察所有患者通气24 h和72 h后血气分析相关指标；观察所有患者通气24 h和72 h后CRP、PCT、肺不张发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床一般情况

2组患者入院时一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同组患者一般情况比较(n=24)

2.2 CPIS

机械通气24 h和72 h后，保护性通气组CPIS评分较常规通气组低(P<0.01),见表2。

表2 不同组患者通气24 h和72 h CPIS指标(n=24)

2.3 动脉血气分析相关指标

机械通气24 h和72 h后，保护性通气组PO2和氧合指数较常规通气组高(P<0.05),见表3。

表3 不同组患者通气24 h和72 h动脉血气分析指标(n=24)

2.4 PCT、CRP和肺不张发生情况

机械通气24 h和72 h后，保护性通气组PCT和CRP较常规通气组低(P<0.05)，2组肺不张发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 不同组患者通气24 h和72 h PCT、CRP和肺不张比较(n=24)

3 讨论

有机磷农药进入机体后，可直接影响呼吸中枢，出现急性呼吸衰竭，这些患者往往需机械辅助通气度过危险期[6]。保护性通气策略目前多应用于ARDS患者，小潮气量、限制平台压、适当的PEEP、低驱动压等可使呼吸机相关肺损伤发生率明显下降[7]。有研究显示，将小潮气量通气应用于非ARDS患者，可降低肺部感染的发生率，减少ICU住院时间，提高28 d生存率[8]。但目前此类研究多局限于术中及术后患者，对有机磷农药中毒患者实施保护性通气策略报道较少。本研究纳入河北大学附属医院急诊科急性重度敌敌畏中毒患者48例，对其分别实施常规通气策略和保护性通气策略，选取相关指标评估肺部感染和肺不张发生情况。CPIS评分是综合了临床、影像和病原微生物等指标的评分系统，可用于肺部感染评估，PCT和CRP也是评估感染的敏感指标[9]。该研究显示保护性通气组肺部感染指标明显低于对照组，氧合情况改善显著。表明小潮气量联合适当PEEP，同样可降低AOPP患者呼吸机相关肺炎的发生。有资料显示，机械通气时可活化肺部中性粒细胞，增加氧自由基、蛋白酶类的合成和释放，加重组织损伤和肺部炎症反应[10]。小潮气量通气能降低肺部中性粒细胞的活性和数目，减少肺泡巨噬细胞的自噬，减少肺炎性介质释放[11]；小潮气量通气可限制肺泡的过度扩张，降低平台压，改善肺应力和应变所致的肺损伤，进而起到肺保护和改善氧合的作用[12]。然而小潮气量会存在部分小气道及肺泡陷闭，加用适当的PEEP可以减少肺泡萎陷，改善肺部病变的不均一性，增加肺功能残气量，减少肺间质及肺泡渗出，改善通气血流比，提高氧合能力[13]。机械通气患者多为卧位，且需实施镇痛、镇静治疗，减轻患者疼痛、恐惧、焦虑的发生，以便治疗的顺利进行。然而这些治疗措施必然会导致患者痰液清除能力下降，肺不张的发生率增加。本研究对保护性通气组同时实施每日肺复张策略，旨在减少肺不张的发生。结果显示与对照组相比，实施肺复张的患者其肺不张的发生率较对照组并未减少。究其原因考虑与以下因素相关：患者大剂量应用阿托品。阿托品为抗胆碱能药物，可减轻有机磷中毒患者毒蕈碱样症状，减少腺体分泌，但同时会导致痰液黏稠，阻塞气道，引起肺不张的发生；本研究所纳入有机磷中毒患者，如无禁忌证，常规给予间断洗胃治疗3日，以清除胃内残留毒物，但患者误吸风险增加，致使肺不张的概率升高。因此尽管实施了肺复张策略，但并不能彻底清除深部痰栓、减少误吸，从而使2组患者肺不张的发生率差异无统计学意义。同样有Meta分析表明，保护性通气策略可降低非ARDS患者的肺炎发生率，但并不减少肺不张的发生[14]。

总之，本研究显示保护性通气策略能够降低急性重度有机磷农药中毒患者肺部感染发生风险，改善氧合，但并不能减少肺不张的发生。