经皮脊柱内镜与小切口髓核摘除术治疗老年腰椎间盘突出症的近期疗效比较

傅余良, 赵隆队, 胡生庭, 文天一

(萍乡矿业集团有限责任公司总医院 骨一科, 江西 萍乡, 337000)

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科常见疾病，老年人受年龄增长和生理特点的影响，椎间盘退行性改变比较明显，常合并有椎管狭窄，腰椎疼痛等症状多持续性发作，卧床休息也难以缓解，肢体运动功能减退和生活自理能力下降，严重影响日常生活质量[1]。对于保守治疗无效的LDH患者来说，手术是有效治疗手段，常用术式为小切口椎板间开窗髓核摘除术，能有效缓解患者腰椎和肢体症状，改善腰椎功能，但仍有不足之处。随着微创外科理念的深入人心和经皮脊柱内镜技术的迅速发展，经皮脊柱内镜髓核摘除术逐渐被重视[2-3]。本研究比较了经皮脊柱内镜髓核摘除术与小切口椎间板开窗髓核摘除术治疗老年LDH患者的近期疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年4月—2019年9月在本院脊柱外科接受治疗的88例老年LDH患者的临床资料。纳入标准: ① 患者入院接受腰椎CT或MRI检查确诊为LDH，经保守治疗3个月但疗效不佳，自愿接受手术治疗且手术成功; ② 患者年龄≥60岁，均保留完整的临床资料和术后3个月的随访资料。排除标准: ① 既往有腰椎间盘手术史者; ② 合并重度腰椎不稳、椎间盘钙化、骨性腰椎管狭窄或神经根管狭窄、腰椎先天畸形、病理性骨折者; ③ 合并严重骨质代谢异常、骨结核或严重心脑血管疾病者; ④ 研究资料不全者。按手术方式的不同，将88例患者分为内镜组53例与小切口组35例。内镜组男32例，女21例; 年龄61～78岁，平均(69.25±4.36)岁; 病程2～13年，平均(5.32±1.30)年; 腰椎间盘突出类型为中央型6例，旁中央型11例，旁侧型29例，椎间孔型7例; 突出节段为L3/4节段8例, L4/5节段26例, L5/S1节段19例。小切口组男22例，女13例; 年龄60～79岁，平均(69.30±4.39)岁; 病程2～14年，平均(5.34±1.33)年; 腰椎间盘突出类型为中央型3例，旁中央型8例，旁侧型19例，椎间孔型5例; 突出节段为L3/4节段5例, L4/5节段18例, L5/S1节段12例。2组老年LDH患者在性别、年龄、LDH病程、突出类型和突出节段方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 分组均衡性良好。

1.2 方法

1.2.1 小切口组: 采用传统小切口椎板间开窗髓核摘除术治疗。患者行常规气管插管全麻，取俯卧体位，腹部悬空，在C型臂X线机透视下定位病变间隙。以病变椎间隙为中心，做脊柱后路正中切口3～5 cm, 逐层切开皮肤及皮下组织，沿棘突患侧切开直至患侧病变节段，用椎板拉钩暴露手术部位，以椎板咬骨钳咬除3～4 mm上位椎板部分下缘，实现病变椎间隙“开窗”，显露神经根和硬膜囊。用神经拉钩保护硬膜囊和神经根，然后清理突出髓核和部分撕裂纤维环。仔细探查椎管和神经根管，确认神经根和硬膜囊松解程度满意后，用生理盐水清洗切口，充分止血，留置橡皮管引流，依次闭合并缝合切口。

1.2.2 内镜组: 采用经皮脊柱内镜髓核摘除术治疗。根据LDH患者突出类型和节段，其中38例采用经皮椎间孔镜TESSYS技术，另15例采用经皮脊柱内镜椎板间入路，接受椎板间入路术者突出节段均为L5/S1。① 经皮椎间孔镜TESSYS技术: 患者取俯卧体位, C型臂X线机透视下确定皮肤穿刺点并标记，用1%利多卡因20 mL对皮下至肌层穿刺途径行局部浸润麻醉。C型臂X线机透视定位下用18 G穿刺针进行常规穿刺，穿刺后将造影针刺入椎间盘内进行造影，造影剂为35%碘海醇5 mL与1%亚甲蓝1 mL配制的混合液。插入导丝置换穿刺针后，在穿刺点处皮肤做6～8 mm切口，沿导丝逐级置入套筒和导管，将套管锯齿放置在上关节突上去除部分关节突，工作套管插入硬膜外间隙。连接吸引冲洗系统和显像系统，并置入椎间孔镜，镜下辨别和显露上关节突、神经根、纤维环和黄韧带等组织，用髓核钳摘除病变的髓核组织完成神经根减压，冲洗创面，射频止血，探查明确硬膜囊可自主搏动后取出工作套管，缝合切口，以无菌敷料覆盖包扎。② 经皮脊柱内镜椎板间入路: 患者行常规全麻或硬膜外麻醉，取俯卧体位，腹部悬空，用C型臂X线机定位L5/S1椎板间隙，棘突旁约2 cm处皮肤做6～8 mm纵行手术切口，切开皮肤，置入软组织扩张器。沿扩张器置入工作套管，套管尖端与黄韧带表面接触，取出扩张器后置入椎板间隙镜。镜下用髓核钳和双极射频清理周围软组织，将黄韧带逐层切开，继续推进工作套管和内镜，清除表面脂肪组织，显露神经根和硬脊膜，然后旋转工作套管，摘除突出的病变髓核完成神经根减压，松解彻底后射频止血，退出工作套管，缝合切口，以无菌敷料覆盖包扎。

1.2.3 术后处理: 术后将患者的摘除髓核送病理检查，2组患者均住院观察，并采用相同的抗生素治疗措施预防感染。患者术后8～12 h后在腰围保护下适度下床活动，术后3个月内避免弯腰或负重，保持生活作息规律，在医师指导下进行康复锻炼。嘱患者术后门诊复查，随访3个月，并保留完整随访资料。

1.3 观察指标

① 围术期相关指标: 记录2组患者手术时间、出血量、切口长度、术后1周视觉模拟评分法(VAS)评分、住院时间和并发症发生情况，其中并发症包括切口感染、硬膜囊破裂和神经根损伤等。② 腰椎功能评估: 术前和术后3个月时，采用Oswestry功能障碍指数(ODI)和日本矫形外科评分标准(JOA)评估2组患者腰椎功能。ODI对疼痛强度、生活自理、提物、步行等10个问题进行评估，每个问题评分0～5分，若10个问题均回答，记分方法为实际得分/50(最高可能得分)×100%, 若有1个问题未回答，记分方法为实际得分/45(最高可能得分)×100%, ODI得分越高，表示腰椎功能障碍越严重，可信度0.95。下腰痛JOA评分对主观症状、体征、日常生活动作和膀胱功能4个维度进行评价，得分0～29分，得分越低，表示腰椎症状越明显，腰椎功能恢复越差。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 手术相关指标

2组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05); 内镜组手术出血量、切口长度小于小切口组，术后1周VAS评分低于小切口组，住院时间短于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术相关指标比较

2.2 并发症发生率

内镜组并发症发生率低于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组手术并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 腰椎功能评估

术前, 2组ODI、JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后3个月时, 2组ODI均较术前降低，下腰痛JOA评分均较术前升高，且内镜组ODI低于小切口组, JOA评分高于小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前和术后3个月ODI、JOA评分比较 分

3 讨 论

椎间盘由髓核、纤维环和软骨板3部分构成，在椎间盘退行性改变和外力作用下，椎间盘向外突出，刺激和压迫附近神经，导致LDH的发生。随着中国人口老龄化进程加快，临床收治的老年LDH患者也逐渐增多[4]。老年LDH患者病程较长，病情相对严重，卧床休息、牵引治疗和理疗等保守治疗手段往往难以缓解其症状，故需采用手术治疗。椎板间开窗髓核摘除术是治疗LDH的传统经典术式，随着手术方法的不断改良，可在小切口下进行手术操作，开窗面积缩小，充分保护了脊柱中后柱结构，不仅缩小咬除范围，而且手术疗效较好，患者腰痛症状缓解充分，手术安全性也明显提升。但小切口开窗髓核摘除术也存在不足，其手术操作与开放手术类似，术中需剥离椎旁肌肉，多神经根和硬膜囊被长时间牵拉，易造成硬膜囊破裂、神经根损伤和术后粘连[5-6]。此外，过多切除腰椎后部组织易导致腰背疼痛和腰椎不稳[7], 加重手术创伤，增大并发症发生风险。

近年来，经皮脊柱内镜髓核摘除术成为LDH的微创治疗术式，其临床价值也日益显现。经皮脊柱内镜髓核摘除术主要包括TESSYS技术和后方椎板间入路技术，其中TESSYS技术是通过椎间孔入路，磨除部分上关节突，扩大椎间孔，镜下直接切除压迫神经管的椎间盘，减压效果明显，且术后复发率较低[8-9]。部分L5/S1突出节段LDH患者由于髂脊较高或横突阻挡，侧方穿刺不仅穿刺角度较大，而且镜下操作空间较小，侧后面经椎间孔入路可能难以成功，而L5/S1椎板间隙较大，可采取经皮脊柱内镜后方椎板间入路治疗[10-11]。本研究内镜组有15例L5/S1节段突出的LDH患者采用经皮脊柱内镜后方椎板间入路治疗，不仅降低了手术操作难度，减小了手术创伤，而且缩短了手术时间，降低了手术风险。本研究显示，与小切口组比较，内镜组在切口长度、手术出血量、术后1周VAS评分、住院时间以及手术并发症方面均具有显著优势，与报道[12-13]结论吻合，充分体现出经皮脊柱内镜髓核摘除术的微创优势。术后3个月随访结果显示，内镜组ODI与JOA评分均较小切口组显著改善，表明经皮脊柱内镜髓核摘除术治疗LDH的近期疗效更佳，患者腰痛症状充分缓解，腰椎功能显著改善。经皮脊柱内镜髓核摘除术具有以下优点: ① 手术在局麻下进行，避免了全麻所致的麻醉风险，患者术后恢复快; ② 手术切口更小，出血量减少，术中不破坏韧带、椎板和椎管内组织等，较好地保护了椎盘肌肉软组织和脊柱稳定性，患者术后疼痛感轻，利于早期功能锻炼，促进了腰椎功能的改善[14-15]; ③ 符合微创外科理念，术后并发症风险显著降低，患者恢复快，卧床时间和住院时间缩短，减轻了患者的生理痛苦，节约了医疗费用，尤其适用于老年LDH患者。

综上所述，与小切口椎间板开窗髓核摘除术比较，经皮脊柱内镜髓核摘除术治疗老年LDH患者效果显著，具有手术创伤小、并发症少和术后腰椎功能恢复更佳等优点，随着手术经验的积累和操作水平的提高，该术式有望成为临床治疗LDH的首选术式。但本研究样本量偏少，术后随访时间较短，且未能比较2组患者术后复发情况，有待后续进一步开展研究深入探讨。