跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗肩锁关节脱位的效果观察

贾志科, 郭银吉, 尹二成

(河南省鹤壁市人民医院 骨科, 河南 鹤壁, 458030)

肩锁关节脱位是因直接外力导致的喙锁韧带、肩锁韧带及关节囊损伤的肩部疾病，其中Ⅲ～Ⅴ型患者喙锁韧带及肩锁韧带完全断裂，肩锁关节重度脱位，临床治疗方法分为保守治疗及韧带重建[1]。本研究探讨跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗肩锁关节脱位的效果及其对肩关节功能、疼痛程度的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2019年5月本院就诊的82例肩锁关节脱位患者为研究对象，经磁共振成像(MRI)确诊为喙锁韧带断裂[2], 排除合并跖肌腱先天性发育不良、精神疾病、骨质疏松症等患者。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。将82例患者随机分为2组，每组41例。对照组男25例，女16例；年龄29～47岁，平均(38.75±4.46)岁; 左侧脱位18例，右侧脱位23例; Rockwood分型Ⅲ型14例, Ⅳ型17例, Ⅴ型10例。研究组男24例，女17例；年龄29～48岁，平均(38.78±4.45)岁; 左侧脱位17例，右侧脱位24例; Rockwood分型Ⅲ型13例, Ⅳ型18例, Ⅴ型10例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

2组患者均给予基础治疗: 术后采用三角巾悬吊患肩，用沙袋压迫术区1～2 d以预防伤口出血。术后3～7 d根据患者恢复情况行被动“钟摆”样外展、前屈以进行患肩功能锻炼，术后14 d可拆除缝线，术后21 d可行患肩上举、外展功能锻炼，根据患者恢复情况逐渐增加负重等功能锻炼。

对照组行单纯钩钢板复位方案: ① 暴露患者肩锁关节及锁骨远端。行气管插管麻醉，指导患者取沙滩椅位，自患侧肩峰沿锁骨处至喙突处肩锁关节下做6 cm横向切口，逐层分离皮下、筋膜、肌肉后充分暴露肩锁关节及锁骨远端。② 清除异物后行单纯钩钢板关节复位。术中可见肩锁关节重度脱位、喙锁及肩锁韧带断裂，充分清除关节囊、软组织、积血，选取合适的钩钢板行肩锁关节复位，于钢板近端行螺钉固定。术后12个月可去除钩钢板。

研究组行跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板复位方案: ① 暴露肩锁关节及锁骨远端，方法与对照组相同。② 清除异物后行单纯钩钢板关节复位，方法与对照组相同。③ 行跖肌腱重建喙锁韧带。于锥状韧带与斜方韧带处用2.5 mm钻头钻孔，将0号线穿过钢丝钩后，由下方自喙突体部穿出，至上方韧带处钻孔穿出后打结，测量患者所需的肌腱长度。取同侧小腿中下段适当长度跖肌腱，以60 N预牵张力作用于跖肌腱15 min以消除肌腱蠕变，再将跖肌腱依次穿过斜方韧带钻孔处、喙突体、锥状韧带钻孔处、骨隧道，抽紧后用1号可吸收线于锁骨上方行“8”字缝合，将喙突两侧的组织与肌腱再次用1号可吸收线加固缝合。术后3个月可去除钩钢板。

1.3 观察指标

记录2组患者术中出血量、手术时间、住院时间。采用Constant-Murley量表[3]评估肩关节功能，包括力量测试(25分)、日常活动(20分)、活动范围(40分)、疼痛(15分)等维度，评分越高表明患者肩关节功能越好。采用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，总分为 10分，评分越高表明患者疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法

2 结 果

研究组术中出血量显著多于对照组(P<0.05), 手术时间、住院时间显著长于对照组(P<0.05)。见表1。术前, 2组患者肩关节Constant-Murley评分、VAS评分无显著差异(P>0.05); 术后, 2组患者Constant-Murley评分显著提高(P<0.05), VAS评分显著降低(P<0.05), 且研究组Constant-Murley评分、VAS评分显著优于对照组(P<0.05)。见表2。对照组术后发生关节周围疼痛5例，肩峰下骨侵蚀2例，肩峰下滑囊炎2例，复位丢失1例，内固定松动3例，并发症发生率为31.71%; 研究组术后发生关节周围疼痛2例，肩峰下滑囊炎1例，复位丢失1例，并发症发生率为9.76%。研究组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

表1 2组手术相关指标比较

表2 2组患者手术前后肩关节Constant-Murley评分及VAS评分比较 分

3 讨 论

喙锁韧带由斜方韧带、锥状韧带组成，外力作用可导致喙锁韧带断裂、锁骨远端上翘、肩锁关节脱位，若治疗不及时还可导致功能障碍、伤后畸形。钩钢板复位可通过与锁骨远端、肩峰下部形成杠杆关系，持续地稳定锁骨来发挥固定复位作用，但钩钢板会与肩峰下关节囊发生摩擦，刺激炎性物质的释放，导致患者术后肩峰下滑囊炎等并发症发生率较高，术后疼痛较为严重，肩关节功能恢复欠佳[4]。

缝合修复新鲜韧带损伤可有效缓解肩锁关节脱位患者的疼痛，促进肩关节功能恢复。喙锁韧带长度为1.0～1.5 cm, 直接修复较为困难。跖肌腱是功能退化的肌肉，浅段长度约14.3 cm, 且人体韧带的拉伸强度一般低于人体肌腱的拉伸强度，表明自体肌腱可适用于韧带损伤修补[5]。跖肌腱重建喙锁韧带为自体移植材料，生物性能佳，可有效避免刺激、摩擦等诱发的关节疼痛，促进肩关节功能恢复。同时，跖肌腱重建喙锁韧带可保证肌腱韧带化，可避免因长期放置钩钢板而导致的复位丢失、内固定松动等并发症的发生。

跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗需要截取患者肌腱，对患者损伤较大，患者出血量较多，住院时间较长。本研究中，研究组术中出血量显著多于对照组(P<0.05), 手术时间、住院时间显著长于对照组(P<0.05), 表明跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗肩锁关节脱位的手术损伤较大。宋升等[6]研究表明，重建喙锁韧带组术中出血量高于钩钢板组，手术时间、住院时间长于钩钢板组，与本研究结果基本一致。本研究2组患者治疗后肩关节Constant-Murley评分均显著提高(P<0.05), 且研究组显著高于对照组(P<0.05), 表明跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗能显著恢复患者肩关节功能。

跖肌腱取用安全、方便，患者疼痛小。跖肌腱重建喙锁韧带为自体移植材料，可缓解钩钢板异物性摩擦引发的炎性疼痛。本研究中, 2组患者术后VAS评分均显著降低(P<0.05), 且研究组显著低于对照组(P<0.05), 表明跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗肩锁关节脱位能显著缓解疼痛。跖肌腱为拉伸性良好的自体移植材料，重建喙锁韧带后可形成稳固、安全的生物缓冲带，缓解钩钢板与肩关节摩擦诱发的关节周围疼痛、肩峰下骨侵蚀、肩峰下滑囊炎。同时，跖肌腱重建喙锁韧带可保证肌腱韧带化，避免钩钢板长期放置造成的复位丢失、内固定松动。本研究中，研究组并发症发生率为9.76%, 显著低于对照组的31.71%(P<0.05), 表明跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板治疗肩锁关节脱位能显著改善患者预后。

综上所述，与单纯钩钢板复位方案相比，跖肌腱重建喙锁韧带联合钩钢板延长了肩锁关节脱位的手术时间，且出血量较多，但能显著恢复患者肩关节功能，缓解疼痛，降低并发症发生率。