Flow-through静脉皮瓣修复断指再植伴环形缺损的临床效果

周锦明, 于 鹤, 关盛溢

(辽宁省大连市第二人民医院 手足外科, 辽宁 大连, 116011)

临床上对伴血管和环形皮肤缺损的断指常借助皮瓣、血管的移植或转位完成再植，治疗较为复杂、困难[1-2]。既往常采用“C”形皮瓣或足部双叶皮瓣修复治疗，但对皮瓣供区及遗留功能的损害均较大[3-4]。联合微型静脉皮瓣修复治疗的手术操作繁琐，吻合口较多，术后发生血管栓塞的概率高，导致患者预后较差[5-6]。研究[7]指出, Flow-through静脉皮瓣在修复创面的同时可有效恢复肢体血运，促进手指功能恢复。本研究选取100例(共112指)断指再植患者为研究对象，应用Flow-through静脉皮瓣进行修复治疗，探讨其临床治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月—2019年1月本院收治的100例(112指)断指再植患者为研究对象，患者软组织断裂部分长度为指体周径的0.5～1.0倍，缺损部分宽度为3.0 cm～4.5 cm, 整体缺损部位面积为(2.0 cm×1.0 cm)～(7.0 cm×4.5 cm)。所有患者按照随机数字表法分为治疗组50例(60指)和对照组50例(52指)。治疗组男30例，女20例，平均年龄(36.4±1.67)岁; 不完全环形缺损15例，完全环形缺损35例; 绞勒伤7例，压砸伤10例，冲压伤33例; 环指6例，中指13例，食指31例; 伴肌腱缺损5例，伴神经缺损8例。对照组男31例，女19例，平均年龄(36.6±1.88)岁; 不完全环形缺损17例，完全环形缺损33例; 绞勒伤8例，压砸伤11例，冲压伤31例; 环指5例，中指15例，食指30例；伴肌腱缺损6例，伴神经缺损7例。本研究经本院伦理委员会批准后实施。患者损伤原因、年龄等一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组行侧方皮瓣修复。常规固定断指、处理创面后缝合肌腱，拇长伸肌缺损患者应用食指固有伸肌移位术重建拇指伸肌，指屈肌腱抽脱者应用环指指浅屈肌移位术重建伸肌。血液循环良好后将断拇掌侧皮肤缝合，并设计适宜的食指背侧近节皮瓣。于深筋膜深面保留腱周组织，并行皮瓣全层切取，沿皮瓣远端拇指血管及指背静脉血管进行游离，保障皮下隧道宽松，使之能顺利通过岛状皮瓣，并在其通过后吻合指背静脉，最后缝合断指掌侧皮瓣和皮肤。

治疗组行Flow-through静脉皮瓣修复。患者麻醉后取仰卧位，固定复位指骨，缝合指间肌肉，并清除患者严重受损的血管，对受损指部静脉、动脉情况进行探查，测量受损血管长度。切取皮瓣: 选取前臂掌侧静脉网分布区为供应区，选取面积较缺损处略大，至少携带浅静脉2条及以上，且血管长度较缺损血管略长; 静脉走行垂直于皮瓣长轴，标记近端、远端。切取切口周围皮下前臂皮神经对指神经缺损进行桥接移植修复治疗。血运重建方法为: ① 不完全环形缺损。于缺损区倒置皮瓣，吻合皮瓣内静脉与缺损动脉桥接，完成近端伤口皮下静脉与其余静脉端的吻合。② 完全环形缺损。于缺损区倒置皮瓣，并在10倍显微镜下进行皮瓣改良，对皮瓣内两静脉间的静脉支应用10-0线进行缝扎，之后吻合离断指优势侧指动脉近端、远端和静脉桥接，吻合皮瓣静脉和近端伤口皮下静脉同时切取臂静脉桥接吻合近端伤口皮下静脉和断指近端静脉。2组术后均给予抗凝、抗感染、抗血管痉挛治疗，叮嘱患者注意卧床休养，禁酒、禁烟，严密观察患者皮肤颜色变化、毛细血管以及皮温情况。

1.3 观察指标

2组患者均随访6个月并定期复查，观察其临床治疗效果以及皮瓣坏死、弹性较差、颜色加深、静脉危象等不良预后情况。疗效评定标准[8]: 优，患者术后手指活动范围正常; 良，患者患侧手总主动活动度大于健侧手总主动活动度的75%; 可，患者患侧手总主动活动度达健侧手总主动活动度的50%～70%; 差，患者患侧手总主动活动度小于健侧手总主动活动度的50%。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者临床治疗效果比较

治疗后，治疗组优良率为84.00%, 显著高于对照组的56.00%(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者临床治疗效果比较[n(%)]

2.2 2组患者不良预后情况比较

治疗后，治疗组不良预后总发生率为12.00%, 显著低于对照组的36.00%(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者不良预后情况比较[n(%)]

3 讨 论

目前，伴血管缺损和环形皮肤的断指主要应用皮瓣移植修复治疗，如何选择皮瓣成为手术是否成功的关键[9]。与传统截指术比较，静脉皮瓣修复能有效解决血运重建和皮肤缺损问题，恢复患者手指外形及功能[10-11]。同时，静脉皮瓣修复的皮瓣厚度与手指皮肤厚度相近且成活率较高，可减少皮瓣供区皮肤损伤[12-13]。

当前Flow-through静脉皮瓣修复广泛应用于治疗伴皮肤缺损的节段性血管缺损，其临床疗效显著[14]。本研究应用Flow-through静脉皮瓣修复伴血管和环形皮肤缺损的断指，其临床治疗优良率为84.00%, 显著高于应用侧方皮瓣修复治疗患者的56.00%, 这可能是由于Flow-through静脉皮瓣手术过程中吻合动脉与静脉能有效促进皮瓣周围静脉血液流通，修复断指创面，使改良皮瓣有效阻断动静脉直接交通支，减少动静脉短路情况，保障远端血管灌注压，提高皮瓣存活率以及断指成活率，保证肢体血液流通顺畅，从而重建断指血运[15]。同时，静脉皮瓣术后常发生静脉淤血，导致血液回流不畅，引发皮瓣坏死，影响断指成活率[16]。

本研究结果显示，患者治疗后的不良预后主要包括皮瓣坏死、弹性较差、颜色加深、静脉危象等，但应用Flow-through静脉皮瓣修复患者不良预后总发生率显著低于应用侧方皮瓣修复治疗的患者，说明应用Flow-through静脉皮瓣修复临床治疗效果更好，患者手指功能恢复效果更佳，应用Flow-through静脉皮瓣修复后腕关节功能正常，皮瓣供区仅有线形瘢痕，表明对皮瓣供区皮肤损伤较小。本研究认为，皮瓣主干动脉与静脉远端、近端均吻合，血液回流可通过其周围静脉实现血供，这是该术式成活率较高的重要因素。研究[17]表明, Flow-through静脉皮瓣修复断指再植伴环形缺损操作简便，能够降低对皮瓣供区的皮肤损伤。此外, Flow-through静脉皮瓣丰富的静脉网降低了供血管口径的匹配难度，大幅提升了手术的实用性，因此无需行截指术就能实现手部功能的完整性。

综上所述，与侧方皮瓣修复比较, Flow-through静脉皮瓣修复断指再植伴环形缺损的临床治疗效果显著，能降低不良预后发生率。