内轴型与后稳定型假体在膝关节置换手术患者中的长期效果分析

武海发

随着我国人口老龄化进程的加快和国民对医疗需求的增高，关节置换手术患者的就诊率呈上升趋势。近几年，随着人工膝关节置换术和人工关节材料快速发展和完善，人工膝关节置换术在骨关节炎的治疗中获得了良好的效果，受到了广泛的关注[1-2]。目前，临床应用的人工膝关节假体种类繁多，其中内轴型膝关节假体和后稳定型膝关节假体是较为常用的2种人工膝关节假体[3]。但目前国内对内轴型膝关节假体和后稳定型膝关节假体的对比研究较为有限，且缺乏中远期随访报道[4]。本资料回顾性分析2013年9月—2014年10月于我院行内轴型膝关节假体和后稳定型膝关节假体置换的膝关节骨性关节炎患者的临床资料，对2种假体在膝关节置换手术患者中的长期效果进行对比分析，旨在为临床选取人工膝关节假体提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年9月—2014年10月于我院行初次单侧人工膝关节置换手术的膝关节骨性关节炎患者82例为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁，性别不限；因膝关节骨性关节炎行单侧全膝关节置换；肝肾功能均未见异常；ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：临床及随访资料不全者[5]。根据人工膝关节假体选择不同分为内轴型假体组(n=44)和后稳定型假体组(n=38)。内轴型假体组男29例，女15例；年龄49～74(53.7±11.2)岁；体质指数(BMI)19.8～26.9(23.2±3.4)kg/m2；屈曲畸形平均(12.5±3.1)°、膝关节内翻畸形平均(16.9±3.2)°。后稳定型假体组男26例，女12例；年龄51～77(54.1±12.1)岁；体质指数(BMI)19.9～26.1(23.8±3.6)kg/m2；屈曲畸形平均(12.7±3.2)°、膝关节内翻畸形平均(16.2±3.0)°。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉，髌内侧入路，以膝前正中切口，常规松解软组织，切除半月板、滑膜、部分髌下脂肪垫和交叉韧带；取出游离体；松解内、外侧副韧带和后方的关节囊。采用股骨髓内定位，胫骨采用髓外定位，根据假体设计需求进行胫骨、股骨、截骨，放置假体，骨水泥固定，术中放置引流管，术后缝合皮肤，敷料覆盖，弹性绑带包扎。术后进行预防感染，低分子肝素预防静脉血栓，冰袋冷敷，持续硬膜外镇痛等治疗，48～72 h拔除引流管。术后第2天，在医生指导下行被动活动器功能锻炼，并在医护人员的帮助下在床边站立，术后 1 周开始在助行器帮助下行走。所有患者均由同一医生团队完成，采用相同的围手术期处理和康复方案。内轴型假体组植入ADVANCE®MP内轴型假体，而后稳定型假体组植入Scorpio后稳定型假体。

1.3 随访 采用电话、门诊结合的形式进行术后定期随访，并指导其关节功能的持续性康复锻炼。随访时间：术后1年内每3个月随访1次，术后1～5年内每6个月随访1次。随访内容：采用Feller等[6]的髌骨评分标准评价髌骨功能，满分30分，其中功能(爬楼梯，坐位站立)10分，膝前疼痛15分，股四头肌5分；采用美国特种外科医院膝关节评分系统(HSS)评价膝关节功能，满分100分，>85分为优，<59 分为差[7]。

2 结果

2.1 2组患者膝关节功能评价 术前2组患者HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后5年，内轴型假体组HSS评分高于后稳定型假体组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者HSS评分及优良率比较

2.2 2组患者膝关节活动度比较 术前、术后5年，2组膝关节活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者膝关节活动度比较

2.3 2组患者髌骨评分比较 术前，2组髌骨功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后5年，内轴型假体组髌骨功能评分高于后稳定型假体组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者髌骨评分比较

3 讨论

人工全膝关节置换术要想取得良好的治疗效果，不但要求严格把握手术适应症，如膝膝关节类风湿性关节炎、关节骨性关节炎、膝关节创伤后关节炎，选择合适的假体也对手术效果具有一定的影响[8-9]。有研究显示[10-11]，假体类型、假体安装及术后系统完善程度均可影响人工膝关节置换术后远期效果。因此，本资料通过对比分析内轴型假体和后稳定型假体在人工全膝关节置换术中的远期应用效果。

由美国Stryker公司设计生产的Scorpio后稳定型假体的主要特点是屈膝中段单半径设计，有助于维持屈膝中段韧带张力，增加膝关节稳定性，提高股四头肌效率，改善术后活动耐力和屈膝能力[12]。短、中期随访结果证实，Scorpio后稳定型假体在人工全膝关节置换术中具有良好的疗效。内轴型膝关节假体是一种新型人工膝关节假体，其更接近于人正常膝关节设计。内轴型假体将股骨假体设计成更接近于正常股骨矢状面曲率，在全屈膝至屈曲 90°时可保持单一曲率半径，有助于解剖学几何结构的正常重建[13]。本资料结果显示，术前，2组HSS评分无差异；术后内轴型假体组HSS评分显著高于后稳定型假体组，且内轴型假体组优良率显著高于后稳定型假体组，表明内轴型假体可以有效矫正膝关节畸形、改善膝关节功能，远期效果好于后稳定型假体。

人工全膝关节置换术后远期发生膝关节疼痛一直困扰着广大医学工作者。术后膝前痛和髌骨弹响被认为与四头肌与髌骨上极结合处的纤维结节、股骨髁曲率半径改变、对称的滑车面有关[14]。在膝关节屈伸过程中如果力学的不平衡可改变髌骨轨迹，进而发生弹响并挤压周围软组织发生疼痛。内轴型假体增加了近端滑车面的长度，从而保持髌骨的轨迹不发生改变，从而减少引起弹响的结节产生[15]。同时，内轴型假体采用滑车面非对称性设计，在运动中髌股关节拥有更好的匹配性，从而降低了疼痛程度[16]。本资料结果显示，术前，2组髌骨评分无差异，术后内轴型假体组髌骨评分显著高于后稳定型假体组。结果表明，内轴型假体有助于缓解膝关节疼痛，远期治疗效果满意。这主要是由于内轴型假体髁间截骨量少，保留了大量骨质，假体与股骨远端接触面积增加，股骨假体稳定性提高，股骨假体周围的软组织磨擦减轻，最终表现为膝周疼痛发生率降低。

综上所述，与后稳定型假体相比，内轴型假体在有效矫正膝关节畸形、改善膝关节功能的同时，具有更好的远期效果，尽管其术后总体活动度并无优势，但术后髌股关节功能较好。