超声引导下锥旁神经阻滞对胸腔镜食管癌手术患者应激反应和术后疼痛的影响

贾宇

食管癌作为一种消化道多见的肿瘤，其发病率和死亡率较高，对患者生命安全造成严重影响[1]。食管癌首选手术治疗。近年来，随着微创手术的快速发展，胸腔镜逐渐被用于食管癌手术中[2]。但胸腔镜食管癌切除术依然会使患者出现较为严重的应激反应和术后疼痛[3]。因此，选择一种有效的镇痛方式显得尤为重要。近年来，超声引导下椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)以其创伤小、操作简便、作用明确的优势而逐渐应用于临床[4]。选取本院2018年1月—2019年12月诊治的80例胸腔镜食管癌手术患者开展对比研究，探讨超声引导下TPVB对胸腔镜食管癌手术患者应激反应和术后疼痛的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018年1月—2019年12月诊治的胸腔镜食管癌手术患者80例。纳入标准：(1)经病理学或细胞学检查诊断为食管癌，并择期进行胸腔镜食管癌手术者；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级结果为Ⅰ或Ⅱ级；(3)术前未进行放疗、化疗等治疗；(4)凝血功能正常；(5)知情同意且符合伦理学要求(伦理委员会批准)。排除标准：(1)有严重肝、心等紧要脏器病史者；(2)不能耐受手术和麻醉治疗；(3)脊柱畸形或既往脊柱部位损伤和手术史；(4)有智力、精神障碍者。采用随机数表法将研究对象分为观察组与对照组，各40例。其中，观察组男24例，女16例；平均年龄(58.32±2.90)岁；ASA分级：15例Ⅰ级、25例Ⅱ级。对照组男23例，女17例；平均年龄(59.21±2.87)岁；ASA分级：16例Ⅰ级、24例Ⅱ级。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 术前2组患者进行阿托品(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020766)0.5 mg和苯巴比妥钠(上海上药新亚药业有限公司，国药准字H31020501)0.1 g肌肉注射，进入手术室后监测患者生命体征，并给予氧气吸入。开放静脉，在右桡动脉穿刺监测患者动脉血压。

1.2.1 对照组 给予单纯全身麻醉(简称“全麻”)。麻醉诱导：为患者静注芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508)0.2 mg/kg、丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051843)1 mg /kg、咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040)0.05～0.10 mg/kg、顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20171002)0.2 mg /kg，待其意识丧失后插入支气管导管并给予呼吸机辅助呼吸，呼吸机中参数设置如下：14次/分钟频率，10 mL/kg潮气量，1∶2吸呼比，并维持患者呼气末二氧化碳在35～40 mmHg之间。麻醉维持：连续每分钟泵注丙泊酚100～200 μg/kg和瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143315)0.05～0.20 μg/kg，顺式阿曲库铵则间断输注。术中麻醉剂量依据患者血压进行调整，保持血压波动幅度在基础值的20%以内。手术结束前半小时，给予患者托烷司琼(北京华素制药股份有限公司，国药准字H20020564)4.48 mg、曲马多(华北制药股份有限公司，国药准字H20052470)0.10 g以及地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329)5 mg。术毕使用静脉自控镇痛泵，设定2 mL/h的维持剂量，1毫升/次的病人自控量和20 min的锁定时间。

1.2.2 观察组 给予超声引导下TPVB复合全麻。患者取侧卧位，穿刺点是胸腔镜手术一侧切口肋间离脊柱中线1.5～2.0 cm的椎旁间隙，常规消毒皮肤，穿刺点局部浸润用1%的利多卡因(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021073)。使用美国GE公司生产的GE730多普勒超声仪，超声探头选用线阵探头(12 MHz)，将超薄内镜用隔离薄膜包裹，横突平面处放入超声探头，通过扫查穿刺点附近以取得椎旁间隙图像。然后在超声探头侧使用20 G局麻针进针，通过超声指导到椎旁间隙，回抽明确无血、气后，注射0.5%罗哌卡因(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20173193)15 mL，10 min后行全麻，全麻方法与术后镇痛方法和对照组一致。

1.3 观察指标 (1)2组术中出血量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及手术时间。(2)2组术后疼痛对比：应用Prince-Henry 评分法[5]评估患者术后1、12、24、48 h疼痛情况，共分5个等级，分数为0～4分。咳嗽时未有疼痛计0分；咳嗽才有疼痛出现计1分；安静时未有疼痛，但深呼吸时有疼痛出现计2分；静息情况时有可忍受的轻微疼痛计3分；静息情况时有难以忍受的剧烈疼痛计4分。(3)2组应激反应相关指标对比：采用放射免疫法检测麻醉前、术毕和术后24 h患者多巴胺(DA)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平。

2 结果

2.1 2组患者术中出血量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及手术时间比较 2组术中出血量、手术时间比较无明显差异(P>0.05)，观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者术中出血量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及手术时间比较

2.2 2组患者术后疼痛比较 与术后1 h比较，2组术后12、24、48 h Prince-Henry 评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；与术后12 h比较，2组术后24、48 h Prince-Henry 评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；与术后24 h比较，2组术后48 h Prince-Henry评分比较差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1、12、24 h观察组Prince-Henry评分均低于对照组(P<0.05)；术后48 h，2组Prince-Henry 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后疼痛比较分)

2.3 2组患者应激反应相关指标比较 与麻醉前比较，2组术毕DA明显升高，E、NE明显降低，术后24 h时DA、NE明显升高(P<0.05)；与术毕比较，2组术后24 h E、NE明显升高，对照组DA明显升高(P<0.05)；观察组在术后24 h时DA、E、NE水平均比对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者应激反应相关指标比较

3 讨论

目前临床上对于胸腔镜食管癌手术患者采用的麻醉方式为全麻，单纯全麻在术中的麻醉效果较好，但是术后患者会有较剧烈的应激反应，对其预后产生严重影响[6-7]。随着医学技术的不断改进，近年来，胸外科手术在较为广泛的使用超声引导下TPVB复合全麻[8-9]。有研究表明该方法通过对术侧肢体产生阻滞作用以达到较好的镇痛效果，且具有保持血流稳定、拮抗应激反应的优点[10-11]。

本资料中，观察组丙泊酚、瑞芬太尼用量比对照组少。分析原因可能与单纯全麻术中为了确保患者安全，满足手术所需的镇痛镇静效果有关。另外，Prince-Henry 评分显示观察组术后1、12、24 h的疼痛程度明显比对照组低，表示超声引导下TPVB复合全麻能最大程度减轻患者疼痛，这与鲍淑敏等[12]研究结果相似。而由于阻滞作用在术后48h已经消失，故两组此时Prince-Henry 评分没有对比性。由于一系列原因(手术刺激、麻醉侵袭、术后疼痛等)患者会出现较为剧烈的应激反应，致使机体血凝变快、心跳加速、血糖升高、血压上升等，威胁患者身体恢复[13]。靳永强等[14]研究发现超声引导下TPVB可以拮抗患者应激反应，降低手术刺激和疼痛带来的伤害。目前患者应激反应情况常用血中DA、E、NE水平来表示。DA属于神经递质，主要是用来传递兴奋等信息[15]。E为一种人体分泌的激素，能够升高心脏收缩力、扩张心脏血管。NE属于神经递质，由神经元与肾上腺素能合成和分泌。本研究结果显示与麻醉前比较，两组术毕E、NE明显降低。这可能是因为术前患者存在严重的恐惧焦虑等情绪，致使交感神经呈现兴奋状态，而2种麻醉方式都可以阻止传入刺激，降低交感神经兴奋性，从而减少E、NE的分泌。术后麻醉消失，患者交感神经又呈兴奋状态，故术后24 h E、NE又有所上升，而观察组在术后24 h时DA、E、NE水平均比对照组低，说明超声引导下TPVB更能拮抗患者应激反应。

综上所述，超声引导下TPVB对胸腔镜食管癌手术患者的镇痛效果显著，能明显改善患者应激反应，有利于患者预后。但本资料样本量少，具有一定的限制性，还有待继续研究。