腹腔镜胆囊切除术中应用腹横肌平面阻滞对术后镇痛效果和应激指标的影响

崔修德

腹腔镜胆囊切除术(LC)是临床常见术式，与常规开放手术相比具有切口小、术后恢复快等优点[1]，但该术式切口分布在上腹部，且受人工气腹建立的影响，患者术后常出现切口疼痛、恶心、呕吐等不适症状，影响其术后恢复质量以及进展[2]，故给予安全有效的疼痛管理是促进术后恢复的重要内容。目前，术后镇痛常用自控静脉镇痛(PCIA)[3]以及硬膜外镇痛(PCEA)[4]2种方式，但上述方式会使患者产生呼吸抑制、瘙痒等不良反应，严重者甚至导致呼吸暂停。神经阻滞作为临床常用的麻醉和镇痛方法，可为术中以及术后提供良好的镇痛，腹横肌平面(TAP)阻滞主要通过阻滞前腹壁神经发挥腹壁镇痛作用，已广泛地应用于临床且被证实能够减少术中以及术后麻醉和镇痛药物的使用等优点[5-6]。但关于其在LC中的应用效果较少，本研究致力于探讨TAP阻滞应用于LC对术后镇痛效果、应激指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年4月—2019年5月在本院择期行LC治疗患者90例。纳入标准：(1)既往无腹部手术史；(2)ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；(3)患者知情同意，经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)凝血功能障碍者；(2)对手术或者麻醉不耐受者；(3)精神类疾病或语言沟通障碍者；(4)怀孕或哺乳女性。根据患者麻醉方式分为研究组(48例)和对照组(42例)。观察组男25例，女23例；年龄25～50(40.45±5.34)岁；平均BMI(22.15±3.74)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级33例。对照组男22例，女20例；年龄22～51(41.02±5.12)岁；平均BMI(22.64±3.35)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级29例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者术前常规禁食禁饮，入室后监测其心电图以及动脉血氧等情况，麻醉诱导依次为静脉注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准宇H20054171，规格为1 mL∶50 μg)0.1 μg/kg，丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20163406，规格为10 mL∶100 mg)2.0 mg/kg，罗库溴胺(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格为5 mL∶50 mg)0.60 mg/kg，然后给予患者机械通气并保持呼吸频率(RR)为10～12次/分钟。随后给予患者超声引导下TAP阻滞：给予局部皮肤常规消毒铺巾后，采用超声探头从剑突到腋中线之间的腹外以及腹内斜肌、腹横肌等进行扫描，观察其声像图，确定进针部位。在探头侧面通过神经穿刺套管针采用平面内技术由外向内进针，超声直视穿刺针尖位置，抵达腹横肌平面上方，刺穿其筋膜，回抽无血、气。保持针尖位置不变，研究组在每侧注射0.375%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格为10 mL∶0.1 g)20 mL，对照组在每侧注射等量生理盐水。然后进行LC治疗，术中利用2%～3%的七氟烷维持麻醉，术毕待气腹结束后停止所有麻醉，待患者意识清醒，自主呼吸恢复后拔管，在恢复室观察0.5～1 h后送回病房，所有患者术后均给予自控静脉镇痛(PCIA)，锁定时间为10 min。

1.3 观察指标 (1)手术相关指标：观察并记录患者术后苏醒、恢复呼吸以及拔管时间。(2)术后镇痛效果：采用视觉模拟疼痛评分(VAS)以及Ramsay镇痛评分评估患者术前以及术后6 h、12 h的疼痛以及镇静程度。VAS评分根据患者疼痛严重程度计为0～10分；Ramsay镇静评分总分计为1～6分，其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。(3)应激反应：分别于术前以及术后2 h、12 h抽取患者静脉血，检测患者外周血糖(BG)、血清皮质醇(Cor)以及血清C反应蛋白(CRP)水平。(4)术后不良反应：统计患者术后恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应情况。(5)监测两组患者麻醉前、麻醉中、麻醉后的RR、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)等生命体征。

2 结果

2.1 2组患者手术相关指标比较 2组患者术后苏醒和恢复呼吸时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术相关指标比较

2.2 2组患者术后镇痛效果比较 2组患者VAS评分和Ramsay评分在组间、各时间点比较和交互效应上均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后镇痛效果比较分)

2.3 2组患者应激反应比较 2组患者各项应激反应指标在组间、各时间点比较和交互效应上均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者应激反应比较

2.4 2组患者术后不良反应比较 研究组术后不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后不良反应比较 [例(%)]

2.5 2组患者生命体征比较 2组患者不同时间点RR和SpO2、麻醉前HR和MAP比较均无统计学意义(P>0.05)；麻醉中和麻醉后2组患者HR、MAP比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者生命体征对比

3 讨论

随着腹腔镜微创技术的逐渐普及，患者对于术后的恢复质量要求逐渐升高。LC作为医院常规手术类型，其术后恢复质量深受医患重视。大量临床实践证实术后疼痛是影响LC术后恢复质量的重要因素，若不能充分控制术后的急性疼痛会给患者心理以及生理上带来负面影响，包括延长住院时间、增加医患矛盾等，甚至并发潜在的慢性病[7-8]。目前，常用的术后镇痛方法有PCEA和PCIA，均具有较好的镇痛效果，但前者容易增加穿刺部位感染、术后尿潴留等并发症风险；后者药物配方中的大剂量的阿片类药物会增加呼吸抑制、认知功能障碍等发生可能性[9]。因此，寻找更为安全有效的术后镇痛方式是医患共同的需求。

神经阻滞因为镇痛效果确切、不良反应少等优点越来越受麻醉医师的喜爱，而TAP阻滞作为近年来研究的热门，因其较好的镇痛效果已广泛地应用于腹部手术中[10]。本研究将其用于LC术后镇痛，结果显示两组患者术后苏醒和恢复呼吸时间比较无统计学意义，但研究组拔管时间均明显短于对照组，同时重复测量方差表明2组患者VAS评分和Ramsay评分的组间、时间和交互效应均具有统计学意义，提示TAP阻滞应用于LC术后镇痛效果好，可促进患者术后恢复。分析其原因，一方面TAP阻滞在超声引导下进行，可预先对局部结构、进针位置进行详细观察，确保阻滞准确性，减少对周围血管、阻滞等损伤，促进术后恢复[11]；同时TAP平面分布极少的血管和神经，局麻药在注入后可长时间保持固定浓度和容量，持久镇痛，提高镇痛效果。另一方面，TAP阻滞所使用的麻醉药物罗哌卡因是一种长效酰胺类药物，主要通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜达到阻滞神经纤维冲动传导，缓解疼痛的目的，且该药物具有镇痛时效长、毒性小等优点，是术后镇痛较为理想的药物之一[12-13]。手术作为治疗疾病的手术，其过程不可避免地会对机体造成损伤，这些损伤以及术后疼痛会导致机体产生应激反应。手术损伤会增加机体儿茶酚胺分泌以及促进肾上腺皮质释放激素，故BG以及Cor均可作为反映手术应激的重要指标，而CRP作为炎性因子，在组织损伤时通常会急剧升高，也是用来反映应激水平的指标之一[14]。本研究结果显示，两组患者不同时间点RR和SpO2、麻醉前HR和MAP比较均无统计学意义，麻醉中和麻醉后两组HR、MAP比较有统计学意义；重复测量方差表明两组患者各项应激反应指标的组间、时间和交互效应均具有统计学意义，提示TAP阻滞可明显减轻LC患者术后应激反应。在超声引导下进行TAP阻滞可直接作用于痛觉初级传导纤维，降低交感神经以及感觉神经兴奋度，从而降低中枢神经对于疼痛的敏感度，减轻应激反应。本研究还显示，研究组术后不良反应发生率明显低于对照组，提示TAP阻滞应用于LC患者术后镇痛不良反应少，与王国湘[15]等的研究一致，推测与TAP阻滞区域相对较为集中，对于呼吸、循环等神经系统影响小，且TAP镇痛效果好，减少术后镇痛药物用量等有关。

综上所述，TAP阻滞应用于LC患者术后镇痛安全有效，可明显减轻其术后应激反应，促进术后恢复，可作为患者术后镇痛方法的一种，为LC提供较为满意的术后镇痛。