外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建联合胫骨结节截骨术治疗严重复发性髌骨脱位

李知玻，李凭跃，张涛，陈加荣，沈洪园，陈旭琼

(南部战区总医院骨科医院，广东 广州 510010)

复发性髌骨脱位是指膝关节伴有潜在解剖异常结构，外伤诱发后导致的髌骨脱位，多发于青少年，多见于女性[1]。通常有外伤史，呈一过性脱位，可自行复位，又称发作性髌骨脱位。复发性髌骨脱位常合并高位髌骨、滑车发育不良、胫骨结节外移、膝外翻、股骨前倾等。目前治疗的方法多样，但并没有统一的标准，常见方法有外侧支持带松解(lateral retinaculum release，LRR)、内侧髌股韧带(medial patellafemoral ligament，MPFL)重建、胫骨结节截骨，或者两两结合。随着病例的增加及随访验证，单一的方法很难彻底解决复发性髌骨脱位，特别是严重的复发髌骨脱位[股四头肌角(quadricep angle，Q角)>20°，胫骨结节-股骨滑车间距(tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG)>20 mm]。本文回顾分析了2015年6月至2018年3月本院行外侧支持带松解、MPFL重建联合胫骨结节截骨治疗严重复发性髌骨脱位的19例患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：(1)复发性髌骨脱位；(2)Q角>20°，TT-TG>20 mm。排除标准：(1)重度股骨滑车畸形；(2)膝外翻、股骨前倾；(3)严重髌股关节炎。共纳入19例，其中男7例，女12例；年龄15～30岁，平均(22.7±1.5)岁；病程5～24个月，均有外伤史，髌骨脱位次数均>2次，所有患者髌骨恐惧试验均阳性，Q角>20°，TT-TG>20 mm。术前常规行X线、CT、MRI检查。

1.2 手术方法 硬外膜麻醉后，常规消毒，铺巾。行关节镜探查，若伴有半月板损伤、游离体等需先行处理。(1)髌外侧支持带松解。一般严重复发性髌骨关节脱位外侧支持带会紧缩，首先在关节镜下利用离子刀将髌外侧条索状支持带松解至关节滑膜囊层。(2)胫骨结节移位。沿切口深部、髌腱外侧缘分离，将胫骨结节及其远端皮质骨冠状面截骨，保留胫骨结节长约7 cm，宽约2 cm，截骨后近端游离，远端骨皮质截骨，内侧软组织瓣连续，将骨块向内移位约1 cm(依据Fulkerson术，具体以术中检查是否脱位为准)，胫骨结节骨块以克氏针临时固定，再次检查髌骨0°～120°屈伸活动无脱位，胫骨结节以2枚3.5 mm空心加压螺钉(带垫片)固定。(3)内侧髌股韧带重建。髌骨内侧缘分离显露约2 cm，至髌骨内侧骨质，钻孔后于髌骨1/2平面及中上1/3平面拧入2枚带缝线锚钉，将1条同种异体肌腱在标记缝合点编织缝合，通过锚钉使肌腱固定在髌骨内缘，股骨远端内侧再切一长约2 cm纵行手术切口，C型臂透视导引下在收肌结节和内髁间定位，确认股骨Schöttle位点，以带孔导针钻取股骨骨性隧道，6 mm扩孔钻钻取股骨隧道30 mm，两切口间做皮下隧道，将重建的韧带自股骨内侧隧道入，牵引线自股骨外侧出，屈膝120°拉紧后，应用1枚7 mm×30 mm界面螺钉把肌腱固定在股骨骨隧道。活动膝关节，关节镜下见髌骨轨迹良好，无髌骨脱位。留置1根引流管，丝线间断缝合皮下组织，可吸收线皮内缝合，伤口覆盖敷料，绷带加压包扎。

1.3 术后处理 膝关节伸直位支具固定，术后1周内行股四头肌收缩及踝泵锻炼；术后1周开始屈膝30°行伸肌和屈肌的收缩锻炼；术后1个月行屈膝90°功能锻炼并戴支具下地逐步负重行走锻炼；术后3个月脱支具完全负重行走；术后6个月跑步、游泳等运动锻炼。

1.4 疗效评定 手术前后均测量Q角、TT-TG值，术前及术后1年的功能评估采用Lysholm膝关节功能评分。

2 结 果

术后19例患者均获随访，随访时间12～24个月，平均(15.6±1.3)个月。无伤口感染、再次脱位、运动及功能障碍、髌骨周围疼痛及压痛、骨折并发症等，髌骨恐惧试验均阴性。患者术后Q角、TT-TG值、Lysholm膝关节功能评分均优于术前，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1 手术前后Q角、TT-TG值、Lysholm评分比较

典型病例为一15岁男性患者，因“左膝关节复发性髌骨脱位”入院，有外伤史，术前Q角24°、TT-TG值25 mm、Lysholm膝关节功能评分68分，髌骨恐惧试验均阳性。采用外侧支持带松解、MPFL重建联合胫骨结节截骨手术治疗。术后1年Q角12°、TT-TG值13 mm、Lysholm评分95分。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前正侧位X线片示左膝髌骨脱位

3 讨 论

髌股关节不稳定的相关因素分为骨性因素、软组织因素及静态因素、动态因素。骨性因素包括股骨前倾、胫骨外旋、高位髌骨、股骨滑车或髌骨发育不良等。骨性结构是髌股关节稳定的基础，股内侧斜肌是髌骨稳定的重要动力因素。膝关节内侧由深筋膜、内侧韧带浅层、关节囊与内侧韧带深层等3层结构构成，MPFL位于第2层，起自股骨内侧，其纤维呈束状排列，向膝关节前上方扇形发散，最终止于髌骨内上缘，与股内侧肌远端的深层纤维融合[2-3]。MPFL是最主要的软组织静态因素，限制髌骨向外脱位。创伤性髌骨脱位大部分有MPFL损伤，MRI作为髌骨脱位常规检查可清楚看出损伤程度。早期治疗髌骨脱位大部分是重建MPFL[4]，MPFL重建在髌骨侧的位置比较明确，分别在髌骨内上缘中部及上1/3处各固定1束肌腱，有时也固定1束肌腱，但Wang等[5]认为2束更稳固更接近解剖力学。髌骨侧固定可以打隧道，但手术要求较高，容易导致髌骨骨折，行锚钉固定安全性更高。对于股骨端的定位一直存在争议，笼统的解剖定位就在内髁的最高点和内收肌结节的中点，对于骨骺线未闭合的青少年要避开骨骺线[6]或者用锚钉固定；Thaunat等[7]根据术中膝关节0°～30°活动找等长距离来定位；比较准确的定位方法是2007年Schöttle等[8]利用X线透视影像确定的MPFL股骨侧解剖止点的放射学位置。通过髌骨倾斜试验可以检查外侧支持带，如髌骨外侧关节面不能提升至水平面或稍高于水平面，表明髌骨外侧支持带过度紧张。LRR最早在1891年由Pollard[9]提出，旨在直接降低髌股关节的外向应力，因手术操作简单、并发症少、不破坏骨性结构、可以早期活动等优点一度流行，但近年来的临床实践逐渐发现，髌骨不稳定涉及软组织、骨结构、下肢力线等多种因素，单纯的外侧支持带松解并不能有效解决所有髌骨关节脱位，特别是对严重的复发性髌骨脱位，所以常把LRR作为联合手术的一种方式。如果外侧软组织黏连严重，除了松解外侧支持带，还应处理髂胫束的异常连接、股外侧肌腱黏连、髌前脂肪垫等。LRR常见并发症是术后关节血肿，会严重影响术后膝关节的功能康复，所以术中应注意避免损伤血管，松止血带进行止血，术后冰敷处理等。

图2 术后正侧位X线片示对位对线良好

胫骨结节截骨是髌股关节疾病的主要治疗方法之一。截骨可以改变髌骨运动轨迹、改善髌股关节应力，最终达到稳定髌骨和减轻髌骨软骨压力的目的。1938年，Hauser首先提出了胫骨结节内移手术治疗髌骨脱位，目前最常用的是内移截骨术和内移抬高截骨术[10]。胫骨结节内移截骨术适应证是TT-TG>20 mm的复发性髌骨脱位，目前认为术后TT-TG应恢复到9～15 mm[11]；内移抬高截骨术可以减轻髌股关节的应力，常常应用于合并有髌骨或股骨滑车有较大软骨损伤的复发性髌骨脱位。

目前对于复发性髌骨脱位的治疗并没有统一标准，因为髌骨脱位常常合并有软组织和/或骨性结构的异常。例如复发性髌骨脱位伴有严重的髌股关节畸形，导致膝关节功能严重障碍时，可以考虑切除髌骨；合并股骨滑车重度发育不良时需要行滑车成形术；合并严重的髌股关节炎时可以考虑行髌股关节置换术；合并膝外翻及股骨前倾需要行截骨矫形[12]。所以复发性髌骨脱位的手术方式具有灵活性。本研究19例患者均为比较严重的复发性髌骨脱位，应用外侧支持带松解、MPFL重建联合胫骨结节截骨术[13]，疗效显著，为治疗复发性髌骨脱位提供了选择方向，但病案例数较少，需要更多临床研究的支持。