Ortho One PROMT评分预测半月板撕裂可修复性的作用

肖琼润，杨国夫，孙浩源

(哈尔滨医科大学附属第一医院骨科，黑龙江 哈尔滨 150007)

在膝关节运动损伤中，半月板撕裂的发生率很高，其治疗方案也由最初的半月板切除(全部或部分)发展为目前的保留半月板手术。半月板切除会显著增加关节软骨表面的应力，保存半月板组织可以减少半月板切除术后过早发生骨关节炎的风险[1-2]。因此，对半月板撕裂的患者应尽可能保留、修复其撕裂的半月板。目前，半月板损伤后需要进行何种手术，术前都是难以确定的，通常需要在关节镜探查后才能够确定下来，但两种术式在手术花费、手术复杂程度、康复方案及远期预后等方面都存在显著差异。因此，若能够在术前对半月板撕裂的可修复性做到精准预测，对骨科医生优化手术方案十分有帮助。

既往研究发现，MRI对半月板撕裂的诊断具有很高的敏感性与特异性[3]，但是基于MRI预测半月板撕裂可修复性的有效性尚存争议[4-10]，多数学者认为其准确性较低，不具备临床实用价值。为解决这一问题，Kumaraswamy等[11]通过研究与半月板撕裂可修复性相关的各种临床及影像学特征，制定了Ortho One PROMT评分。该评分表的制定过程中纳入了影响半月板手术方式的各因素，期望该评分在术前就能够对半月板的手术方式做到准确预测。该评分每一评价项具有不同的得分，根据半月板损伤特征逐项评价，最后总得分高于一定分数者预测半月板行切除手术，总得分低于一定分数者预测半月板行修复手术。本研究目的在于评价Ortho One PROMT评分在预测半月板撕裂可修复性方面的准确性，检验其是否具有解决当前我们面临的术前半月板手术方式预测困难的问题，是否具有临床应用推广价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)因半月板损伤行关节镜手术者；(2)年龄14～45岁；(3)既往无患侧膝关节手术史；(4)美国麻醉医师协会(American society of aneshesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级；(5)有术前1个月以内的MRI(3.0T)及患膝的X线片；(6)既往无明确的膝关节病史(如风湿性关节炎、结核性关节炎等)。排除标准：(1)影像学资料成像质量差；(2)下肢力线存在明显异常；(3)因患者经济原因、本身预期等因素干扰手术术式选择；(4)盘状半月板；(5)严重的骨关节炎。

纳入本院2019年3月至2019年12月连续收治的55膝58侧因半月板撕裂而接受半月板手术的患者资料，男35例，女20例；平均年龄(31.80±10.75)岁，身体质量指数平均(23.40±2.84)kg/m2。本研究采用3.0T MRI分别扫描矢状位、冠状位和轴位的T1WI、T2WI和FFE序列，图像层厚为3～4 mm，层间距为0.3～1.0 mm，MRI图像包含了从髌骨近端到胫骨结节远端的整个膝关节。

1.2 评估方法 本研究分为两个部分，研究采用双盲。第一部分：两位评分医生按Ortho One PROMT评分细则(见表1)分别对因半月板损伤行关节镜手术者55膝58侧半月板进行独立评分，并按1～58号进行编号，根据得分情况预测半月板手术术式。对于所有撕裂类型，可在MRI的冠状位、矢状位和轴位上分别评估、测量半月板撕裂部位与半月板滑膜连接处的距离(判定标准：撕裂部位距半月板关节囊结合部的距离在3 mm范围以内属于红-红区撕裂，3～5 mm属于红-白区撕裂，5 mm以上属于白-白区撕裂)。其中，纵行撕裂、水平撕裂和桶柄样撕裂可直接在冠状位或矢状位测量半月板到半月板关节囊结合部的距离；斜行撕裂和放射状撕裂可在冠状位或矢状位选择距半月板周缘最近的高信号影作为起点，测量半月板到结合部的距离。

表1 Ortho One PROMT评分细则

第二部分：为了保证研究的严谨性，该研究中的所有手术均由同一位从事关节镜手术多年的主任医师独立完成，并以其实际术式作为评判预测半月板手术术式是否正确的标准。手术医生可用探钩检查半月板撕裂的大小、不稳定的程度、半月板的质量、半月板碎块的完整度、撕裂的位置(即红-红区、红-白区和白-白区)及评估撕裂部位到半月板关节囊结合部的距离(用以探查的探钩尖的弯折部长度为5 mm)。对于所有患者，手术医生根据以下的半月板修复指征进行操作：(1)位于红-红区或红-白区的撕裂是可以修复的，但红-白区的修复是基于术中的判断并充分考虑患者的年龄和运动强度来决定的。(2)撕裂部位具有完整的半月板碎块是可以修复的(必要时可通过刨刀、半月板锉修整裂伤缘使半月板组织新鲜化以促进愈合)。(3)垂直撕裂是可以修复的；撕裂部位于红-红区或红-白区、桶柄部分与保留的半月板组织条件良好的急性桶柄样撕裂是可修复的；放射状撕裂和水平撕裂通常是不可修复的，但撕裂部位于红-红区是可以修复的；复杂撕裂及退变性撕裂是不可修复的。(4)半月板质地良好，无明显的组织变性是可以修复的。

最后，将两位评分医生的预测结果与手术医生的手术结果进行一致性评价，评估该评分预测半月板撕裂手术结果的准确性。

1.3 统计方法 使用R3.5.1版本统计软件，用Cohen's kappa分析[12]分别判断分析两位评分医生与手术医生之间以及两位评分医生之间的一致性情况。系数根据Landis和Koch[13]的准则：极差(<0)，微弱(0～0.2)，弱(0.21～0.40)，中度(0.41～0.60)，高度(0.61～0.80)，极强(0.81～1.00)。最后分别计算Ortho One PROMT评分对预测半月板撕裂可修复性的准确性、敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

2 结 果

58侧损伤半月板中，半月板修复38侧，半月板切除20侧。Ortho One PROMT评分预测半月板修复的平均正确率为86.9%，平均敏感度为86.9%，平均特异性为87.5%，平均阳性预测值92.9%，平均阴性预测值为77.9%；预测半月板切除的平均正确率为87.5%，平均敏感性为87.5%，平均特异性为86.9%，平均阳性预测值为77.9%，平均阴性预测值为92.9%(见表2～3)。两位评分医生的预测结果与关节镜检查结果高度一致(k=0.78，k=0.67)，评分医生之间的预测结果高度一致(k=0.60)。

表2 两位评分医生的预测结果比较(侧)

表3 两位评分医生各自的敏感度、特异度等比较(%)

典型病例为一42岁男性患者，受伤10 d入院，诊断为前交叉韧带损伤合并外侧半月板撕裂，纵行K-L分级Ⅰ级，撕裂部位位于红-白区，Ortho One PROMT评分为5分，预测行半月板缝合手术，实际手术情况与预测结果相符。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 MRI矢状位上测量半月板撕裂部位距关节囊结合部的距离

图2 镜下所见半月板撕裂部位

3 讨 论

本研究最主要的发现是使用Ortho One PROMT评分预测半月板撕裂的手术结果，具有良好的准确性、敏感度和特异度。该评分将半月板撕裂评价指标进行量化，逐项评价，具有简单、实用和准确的特点。它能够使骨科医生和患者在术前就对手术的结果有充分的预判，优化术前决策。既往的研究发现，半月板撕裂后选择修复还是切除受很多因素的影响，诸如半月板撕裂的部位、撕裂的类型及受伤的时间等[14]。文献报道成人半月板有血管区的范围为：内侧半月板近外周10%～25%的区域，外侧半月板近外周10%～30%的区域[15]，半月板前、后角及其周围组织血供丰富[16]。

既往文献中，有学者基于MRI对半月板撕裂的可修复性进行术前预测，但预测结果的准确性并不是十分理想，其准确率在60%～74%之间[6，9-10]。Matava等[9]研究认为，MRI对半月板撕裂可修复性的预测作用很小，对半月板修复预测的平均准确率、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为74%、29%、89%、50%、80%，对半月板切除的预测分别为69%、68%、75%、90%、43%。Bernthal等[6]依据MRI预测半月板撕裂可修复性的准确性、敏感度和特异度分别为60%、47%，74%。Felisaz等[8]发现，当选定撕裂处到半月板关节囊结合部的距离小于或等于5 mm视为可修复，基于MRI预测半月板撕裂可修复性的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为85%，79%，86%，76%和83%。Misir等[10]发现，仅依据MRI来预测半月板撕裂的可修复性只有中度的可靠性，MRI预测半月板可修复性的平均准确率、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为67.3%、77.7%、57.8%、62.5%、74.1%。但是在半月板纵行撕裂和桶柄样撕裂的特定类型中，MRI预测半月板可修复性的准确性可达92%～94%[4-5]。Kumaraswamy等[11]发现Ortho One PROMT评分对于内侧半月板可修复性预测的敏感度和特异度分别为90.9%、93.2%；外侧半月板可修复性预测的敏感度和特异度分别为69.2%、78.8%。

传统仅依据MRI来预测半月板损伤的手术方式，准确率低，其原因可能是未能充分考虑到年龄、病程及骨关节炎的严重程度对预测准确性造成的影响。(1)半月板损伤后会出现关节不稳，关节应力分布异常，关节软骨长时间处于异常应力下逐渐磨损、变性、龟裂、剥脱，软骨损伤的同时也会加重半月板的损伤，随着病程的延长，会引起继发性关节退行性疾病[17]。因此，随着半月板损伤病程的延长，半月板的可修复性也在下降。(2)膝关节骨关节炎患者中普遍存在半月板退变。半月板退变以磨损毛糙、弹性变差、边缘不整为主，严重者甚至可以表现为整个半月板的磨损性损伤并伴有部分或大部分半月板缺如。使用K-L分级评价骨关节炎的严重程度，间接反映了半月板的退变情况，半月板退变越严重，损伤后修复的机会也就越小。(3)随着年龄的增长，半月板内部结构中的软骨细胞含量、半月板的活力也随之下降，半月板的可修复性也在下降。

MRI对半月板损伤的诊断也存在不足之处：白-白区或撕裂口较小的半月板损伤，在MRI上可能会发现不了半月板损伤，继而出现假阴性的情况；有时腘肌肌腱裂口和炎性增生滑膜组织附着于半月板表面会误以为半月板损伤，造成假阳性的结果。随着高场强MRI广泛使用，高场强MRI具有更高的信噪比，可以获得更好的图像分辨率，对半月板撕裂诊断的准确性有了明显提高。据文献报道3.0TMRI对于半月板撕裂的敏感性可以达到86%～96%[18-19]。高场强MRI可以发现半月板更细微的损伤，图像质量也更高。

本研究中，该评分对外侧半月板预测的准确性要较内侧低。这与既往文献报道的MRI检测内侧半月板损伤的敏感性要较外侧半月板高的结论是相符的[20]。我们发现，在MRI下难以做到所有的半月板撕裂都能够识别，更难的是对所有的撕裂类型准确分类，这与MRI的成像质量及阅片者的经验有着密切的关系。同时，我们还发现，当评分医生预测评分在切除与修复的临界区域附近时，评分医生与术者判断一致的分歧率较高；相反，预测得分在最高分或最低分附近时，评分医生与术者判断一致的分歧率较低。其原因可能是当预测得分处于修复与切除的临界时，医生的个人经验、主观因素等对手术决策的影响作用较大；当预测得分处于两端极值时，预测结果与实际手术结果间的一致性高，此时半月板的手术方式主要是依据半月板的撕裂情况来决定的。本研究的局限性在于，研究的时间跨度较短、样本量较少，且纳入研究的患者中外侧半月板撕裂的患者占比较高，这可能都会对我们的研究结果产生影响。

综上所述，Ortho One PROMT评分预测半月板撕裂可修复性不仅十分简便、可操作性强，而且具有良好的准确性、敏感度和特异度，能够有效解决当前面临的术前半月板手术方式预测困难的实际问题，具备临床应用推广的价值。