股骨近端防旋髓内钉联合空心拉力螺钉治疗涉及外侧壁破裂的股骨转子间骨折

郭大春，郑章，黄斌鑫，徐爱飞

(重庆开州光明骨科医院，重庆 405400)

随着我国老龄化进程的加剧，股骨转子间骨折越来越常见[1]，由于患者长期卧床易引起压疮、肺炎、深静脉血栓等并发症，导致该病1年内死亡率高达10%～30%[2-3]，微创闭合复位髓内钉内固定术治疗股骨转子间骨折已成共识[4]。但在临床工作中，约11%的股骨转子间骨折通过闭合复位很难达到满意的复位[5-6]，特别是涉及外侧壁破裂的难复性股骨转子间骨折[7]。本文通过回顾性病例对照研究，探讨PFNA联合空心拉力螺钉治疗涉及外侧壁破裂的股骨转子间骨折临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 患者选择标准 纳入标准：(1)年龄65～90岁；(2)均采用闭合复位PFNA内固定治疗；(3)涉及外侧壁破裂股骨转子间骨折；(4)入院后72h内接受手术治疗；(5)获得7个月以上随访。排除标准：(1)术前心肺功能差无法手术；(2)病理性骨折；(3)开放性骨折、全身多发性骨折；(4)股骨转子间骨折涉及外侧壁粉碎性骨折(骨块<1 cm×1 cm)；(5)7个月内有2次或2次以上手术史。2017年9月至2019年9月，共60例患者符合选择标准纳入研究，根据是否重建外侧壁分为A组(PFNA组，30例)和B组(PFNA+空心螺钉重建外侧壁组，30例)。

1.2 一般资料 A组：男13例，女17例；年龄65～90岁，平均(76.0±2.5)岁。左侧12例，右侧18例。致伤原因：低能量摔伤25例，交通事故伤5例。受伤至手术时间1～3 d，平均(2.0±0.5)d。B组：男16例，女14例；年龄65～90岁，平均(75.0±2.5)岁。左侧17例，右侧13例。致伤原因：低能量摔伤25例，交通事故伤5例。受伤至手术时间1～3 d，平均(2.0±0.5)d。两组患者性别、年龄、侧别、身体状况、致伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 手术方法 两组患者均选择硬膜外或者蛛网膜下腔麻醉。取仰卧位放置于牵引床上，患肢通过旋转、牵引复位透视后判断外侧壁复位情况。A组(忽略外侧壁复位情况)透视复位满意后于股骨大转子顶点上方股骨外侧作3～4 cm切口，依次切开皮肤和筋膜，按照标准程序置入PFNA。B组在C型臂透视机下通过克氏针撬拨复位外侧壁骨折块，多枚克氏针临时固定，注意克氏针尽量避开PFNA主钉近端通道和髓内钉方向，然后按照标准程序置入PFNA，透视PFNA主钉和螺旋刀片位置满意，选取1枚临时固定外侧壁克氏针作为空心拉力螺钉导针，空心钻钻透外侧壁皮质后拧入直径7.3 mm空心拉力螺钉加压固定骨折块。

1.4 术后处理及随访指标 术后72 h常规应用抗生素预防感染。术后第1天开始鼓励患者病床上行股四头肌等长收缩锻炼和踝关节以及膝关节的被动屈伸活动，术后1周鼓励患者下床不负重活动，术后1个月X线片复查后逐渐开始部分负重活动，术后2～3个月基本正常行走。术后1、3、6、9、12个月门诊复查并摄髋关节正侧位X线片。记录并比较两组患者手术时间、术中失血量、骨折愈合时间和术后并发症(骨不连、畸形愈合、螺旋刀片切出、退钉、主钉断裂、股骨头缺血性坏死等)、术后2个月尖顶距(tip apexistance，TAD)值。术后12个月采用Harris髋关节评分进行功能评价，<70分为差，70～79分为可，80～89分为良，90～100分为优，计算合格率(Harris评分>70分)。

2 结 果

两组患者均获随访，随访时间9～16个月，平均12个月。两组术中出血量及术后2个月TAD比较差异无统计学意义(P>0.05)。但B组手术时间明显长于A组时间(t=1.48，P=0.045)；A组术后有5例发生并发症(16.6%)，包括主钉断裂1例，髋內翻、骨不连2例(再次手术行人工髋关节置换术)；退钉2例(于术后1年取出螺旋刀片)。B组有3例发生并发症(10%)，包括髓内钉远端再折1例(更换全长髓内钉)，退钉1例(术后1年取出螺旋刀片)，股骨头缺血坏死1例(已行人工关节翻修术)；两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组骨折愈合时间明显长于B组，差异有统计学意义(t=2.064，P=0.023)。术后12个月进行Harris髋关节评分，B组明显优于A组(t=2.98，P=0.01，见表1)。

表1 两组患者各临床指标比较

典型病例为一75岁女性患者，车祸伤致右髋部疼痛伴活动受限8h入院。入院诊断：右股骨转子间骨折(AO/OTAA2.3)。术前CT三维重建提示转子间骨折涉及外侧壁破裂。入院后完善相关辅助检查，经多科协助诊治后于伤后48 h进行手术治疗。术中采用闭合复位PFNA结合空心拉力螺钉复位固定股骨转子间及外侧壁骨折。术后X线片提示转子间骨折已复位，其中外侧壁基本解剖重建。手术前后影像学资料见图1～4。

图1 术前CT三维重建示股骨转子间骨折，外侧壁分离移位

图2 术中C型臂透视单纯植入PFNA后外侧壁仍分离移位

图3 C型臂透视术中经皮植入空心拉力螺钉重建外侧壁

图4 术后X线片示股骨转子间骨折已复位，其中外侧壁基本解剖重建

3 讨 论

近年来，股骨外侧壁概念越来越被学者重视，2018版AO/OTA分型中直接将外侧壁的厚度作为股骨转子间骨折A1型和A2型的分型依据。所谓股骨外侧壁是指股骨近端转子间的外侧皮质，2004年Gotfried[8]首次提出外侧壁概念，针对股骨外侧壁范围，Haq[9]认为是股骨颈上下缘两切线在股骨近端外侧所包围的范围。因其范围涉及到高度、宽度、厚度、冠状面骨折线、软组织外侧壁等诸多因素，临床上可通过X线片和CT三维重建测量外侧壁厚度来评估外侧壁对术后疗效的影响[10-11]。

针对外侧壁破裂不稳定股骨转子间骨折，Snyckers[12]明确指出髓内钉为首选，对比髓外固定可明显减少颈内拉力螺钉的后退和头颈骨块的移位。Kim等[13-14]认为髓内钉具有一定外侧壁作用，甚至可替代部分外侧壁的功能。然而有研究发现，当不稳定性股骨转子间骨折累及外侧壁时，单纯髓内钉治疗其失败率及并发症发生率均显著增加[15]，如颈内钉的退出率为2%～7.9%，头颈骨块内翻移位、颈内钉的穿出率为4.9%～5.8%[16]，内置物的断裂失效率为1.2%～1.4%[17-18]，特别是外侧壁骨折呈粉碎时，这些并发症发生率将明显增加。

因此，目前普遍观点认为术中重建外侧壁可明显降低内固定失败风险。完整的外侧壁可以支撑股骨头颈的骨块，防止头颈骨块的内翻和旋转倾向，有效防止头颈螺钉的退出[17]，同时分散内置物应力集中，降低内植物断裂风险。然而，临床手术中重建外侧壁往往需要大切口增加术野显露才能复位外侧壁[20]，甚至有文献报道需放置小钢板辅助固定外侧壁骨折端[21]，其手术创伤、手术时间及出血量同目前微创治疗股骨转子间骨折共识相悖。基于此，笔者于2017年9月开始使用空心拉力螺钉联合PFNA治疗涉及外侧壁破裂的股骨转子间骨折。其优势如下：(1)手术创伤小。克氏针经皮撬拨复位后精准引导空心拉力螺钉固定外侧壁，最大程度保护股骨近端血供，利于骨折愈合。(2)手术操作方便。克氏针经皮植入颈内临时固定外侧壁后，通过正侧位透视确定螺钉植入深度及位置，空心钻头破皮质后直接拧入直径为7.3 mm的空心拉力螺钉。(3)不增加出血量、降低切口感染风险。术中无需加大切口显露，全程C型臂监视下经皮复位固定，最大程度减少创伤、降低切口感染风险；(4)外侧壁重建稳定。术中PFNA复位固定头颈后，采用直径7.3 mm半螺纹拉力螺钉加压固定外侧壁。外侧壁损伤复位固定后对股骨近端可提供良好的抗张力特性，类似塔吊配重原理，从而减少头颈骨折块的应力和微动，利于骨折整体愈合[22]。

综上所述，当股骨转子间骨折累及外侧壁(排除外侧壁粉碎、骨块<1 cm×1 cm)时，使用PFNA联合空心拉力螺钉治疗可显著降低并发症发生率，复位更加稳定，患者能够早期骨折愈合，可快速恢复日常生活能力。因此，我们推荐使用空心拉力螺钉闭合微创重建外侧壁。但本研究还存在以下局限：(1)这是一项回顾性研究，偏倚风险较高，例如外侧壁骨折形态不能完全相似或一致，存在选择偏差和信息偏差，因此有一定不足。(2)本研究样本量小，有待扩大样本量进一步研究明确上述结论。