支撑针、骨块夹结合钢板固定桡骨远端骨折伴高分水岭细小骨块

杨斌，李治锦，索小孬，陈国慧，兰兴龙，杨炳哲，杨杰，熊映斌，茶常，彭荣发，尹可庆

(保山市安利医院外二科，云南 保山 678000)

桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，约占急诊骨折的16.7%，前臂骨折的75%，全身骨折的15%[1-2]，约27%的桡骨远端骨折为关节内骨折[3]。治疗和固定的方法多样，大多数桡骨远端骨折通过保守治疗能获得满意效果。随着交通、工业的发展，高能量损伤逐年增加。高能量损伤导致的桡骨远端骨折多为粉碎性骨折，并可能伴有腕关节脱位、关节面压缩及一些高分水岭骨块的撕脱，这些撕脱骨块常为关节囊、掌侧韧带的附着点，对维持腕关节稳定有重要作用。对于高能量损伤造成的复杂骨折类型，传统非手术疗法已被摒弃，取而代之的是恢复关节解剖结构的外科技术。采用怎样的方式牢固固定这些骨块，是维持术后腕关节稳定的重要因素。2017年1月至2019年1月我科收治10例桡骨远端粉碎性骨折伴有高分水岭骨块患者，均使用支撑针或骨块夹结合钢板固定，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共10例桡骨远端粉碎性骨折伴有高分水岭骨块患者(不纳入骨质粉碎但不伴有高分水岭骨块患者)，其中6例掌侧Barton骨折，4例粉碎性骨折；男9例，女1例；年龄22～55岁，平均(35.60±2.97)岁；受伤至手术时间4～45 d，平均(10.00±1.07)d；左侧4例，右侧6例。其中1例陈旧性骨折患者采用掌、背侧联合入路，其余9例患者均采用掌侧入路，均使用支撑针或骨块夹固定碎骨块。

1.2 术前处理 无论后期选择保守治疗还是手术治疗，门诊均在局部麻醉下给予手法复位、石膏外固定、患肢X线片检查。对于考虑手术者，除常规摄腕关节正侧位X线片外，还需行CT扫描重建像及腕关节冠状及矢状位断层扫描像，这对进一步了解关节面是否有压缩骨块、高分水岭是否存在粉碎骨折、明确各骨块位置以及后期手术切口及内固定方式的选择非常有指导意义。

1.3 手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者取仰卧位，患肢外展于可透视手术桌上，上臂气压止血带止血。采用掌侧改良Henry入路，皮肤切口位于桡侧腕屈肌、桡动脉之间，长约6 cm，腕横纹处“V”型切开，打开桡侧腕屈肌腱鞘，切开前臂深筋膜，将前臂屈肌群牵向尺侧，桡动脉牵向桡侧，暴露旋前方肌，“L”型切开旋前方肌，剥离、显露桡骨骨折端。清理骨折端后分别牵引复位近端较大骨块，逐一向远端较小骨块复位，位置满意后，由桡骨茎突向近端打入克氏针临时固定骨折端；高分水岭骨块复位后，克氏针由前向后临时固定。紧靠关节面克氏针打2个孔，直径0.8 mm克氏针或钛针剪断、折弯制作成“U”形后插入孔内，掌侧钢板压入表面，打入螺钉固定骨折端。满意后冲洗切口，修复旋前方肌，逐层缝合。

1.4 术后处理 术后常规使用抗生素48 h，无需石膏、支具外固定，第2天嘱患者行掌指关节、指间关节功能锻炼，患肢疼痛、肿胀减轻即行腕及前臂功能锻炼。

1.5 疗效评定 分别于术后1、2、3、6、12个月随访，行腕部X线检查并指导功能锻炼。术后6、12个月时采用改良Garland-Werley评分法和患者自主腕关节评分法(patient-rated wrist evaluation，PRWE)进行评定。

2 结 果

所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均(11±1.83)个月。骨折均完全愈合，无腕关节脱位情况，愈合时间2～4个月，平均(3.40±0.81)个月。术后6个月、12个月的改良Garland-Werley评分分别为(9.00±1.36)分(6～12分)、(7.20±1.31)分(4～10分)，PRWE评分分别为(18.60±1.96)分(11～24分)、(16.30±1.78)分(12～22分)。所有患者未出现切口感染，神经、血管损伤症状，无腕关节再次脱位等并发症，患肢前臂、腕及各手指功能恢复满意。

典型病例一为25岁男性患者，因高坠伤致右腕部肿痛、畸形6 h入院，入院X线片示是掌侧Barton骨折，后予骨折手法复位，复位后X线片发现腕关节仍半脱位，CT检查示中柱有Die-punch骨块，同时伴有高分水岭撕脱骨折。手术采用掌侧入路，术中使用支撑针结合钢板固定高分水岭骨折及Die-punch骨折块。术后无需石膏外固定，X线片示骨折固定牢固，腕关节稳定，第2天开始功能锻炼，术后第4天患者功能恢复满意(见图1～3)。

典型病例二为40岁女性患者，伤后外院手法复位、石膏外固定，保守治疗40 d发现腕部畸形明显就诊，入院后行腕部X线片及CT检查提示患者为C型骨折，同时掌侧伴有高分水岭骨块。术中采用掌、背侧联合入路，利用骨块夹固定中柱高分水岭骨块，术后腕关节恢复稳定(见图4～5)。

图1 术前X线片示掌侧Barton骨折 图2 术前CT示中柱有Die-punch骨折块，伴高分水岭撕脱骨块 图3 术后X线片示骨块固定满意

图4 伤后40 d X线片示桡骨C型骨折，CT示掌侧高分水岭骨块 图5 术后X线片示各骨块固定满意，桡腕关系恢复

3 讨 论

3.1 桡骨远端解剖及高分水岭骨块对腕关节稳定的重要性 桡骨远端通常承受80%穿过腕关节的轴向载荷[4]，尤其月状窝关节面是腕部承重和传递负荷的主要枢纽[5]。三柱理论将桡骨远端分为中柱和桡侧柱两柱，中柱主要结构为月状窝，所以中柱常被称为腕关节稳定的基石。掌侧高分水岭骨质处是腕关节桡侧副韧带、桡舟月韧带、头桡韧带、桡三角韧带及关节囊附着点。桡骨远端常规有约11°掌倾角，掌侧韧带及关节囊对维持腕关节稳定很重要。部分患者桡骨远端粉碎性骨折时伴有高分水岭骨块，术中对这些骨块的有效固定，是维持术后腕关节稳定的关键。

3.2 桡骨远端骨折个体化治疗方法 绝大部分桡骨远端骨折可通过闭合复位、石膏外固定的保守治疗来完成，但在保守治疗过程中需定期多次复查，若出现移位需再次复位或手术。Arora等发现，65岁及以上的患者非手术治疗与掌侧锁定钢板治疗相比，随访1年的活动度和疼痛水平无明显差异，虽然抓握的力量手术治疗组更好一些，但是解剖重建并没有使患者日常生活能力有所提高。Egol等也发现65岁以上患者非手术治疗后功能恢复并没有因腕关节活动的轻度受限和抓握力量的减少而受限制。这些研究发现60岁及以上患者尽管管型石膏治疗后X线片显示结果较差，但是功能恢复与手术治疗的患者差异无统计学意义[6]。但对于年轻患者，骨折常因高暴力引起，多数为粉碎性骨折。最近的研究在治疗年轻患者桡骨远端骨折时，凸显了将骨折达到并维持接近解剖复位的重要性。指南中可接受的复位如下(按重要的顺序)：关节面台阶<2 mm，桡骨远端短缩<5 mm，背倾<10°，未能实现和维持足够的复位将导致不可预测的后遗症，并可致长期残疾[4]。由上述各标准可以看出年轻患者桡骨远端骨折复位标准更高，保守治疗的指针更窄。年轻患者可能更需早期适应社会、恢复工作等，功能需求更高，故现在更多的研究及文献将老年桡骨远端骨折和年轻骨折分开治疗，越来越多的报道及研究对年轻患者桡骨远端骨折更倾向于手术治疗。

3.3 掌侧入路、背侧入路及固定的选择 通常，骨折形态决定手术入路，以往背侧成角的骨折都选用背侧入路，以使接骨板能够支撑骨折粉碎的部位，防止骨折再次向背侧移位[7]。因腕关节背侧软组织较薄，钢板通常直接放置于伸指肌腱下方，临床报道术后并发症较多。术后发生腱鞘炎风险较掌侧高达30%～50%。随着掌侧钢板的不断更新、完善，桡骨远端骨折切开复位手术方式也逐渐增加。在使用掌侧锁定钢板的情况下，掌侧入路间接复位和固定背侧移位的骨块也显示了很好的临床结果[8]。故近年越来越多的桡骨远端骨折手术通过掌侧入路解决。Capo等证实了掌侧钢板的生物力学优于背侧及尺桡双柱钢板。一些临床研究报道了掌侧钢板比背侧钢板、外固定、经皮克氏针固定可以使患者获得更好的功能。虽然掌侧入路及掌侧钢板使用得越来越广泛，手术者越来越熟悉，但临床关于其并发症报道也并不少。一组96例使用掌侧钢板治疗桡骨远端骨折的报道认为并发症为23%，其中以肌腱磨损、撕裂最多见。分析其原因：锁定钢板放置太靠远端超过分水岭，或放置不贴附，或螺钉太长。为降低钢板对肌腱磨损，Rhee等列出了一些措施，包括钢板放置低于安全线(安全线指分水岭)，固定后常规缝合旋前方肌覆盖钢板，使用短螺钉或光滑的螺钉固定钢板。掌侧钢板固定时建议高度不能高于安全线，但在桡骨远端粉碎性骨折时，部分骨折会伴有高分水岭骨块，所以多数掌侧钢板不能对这些骨块有效、牢固固定。故有文章提出，像这类骨折可能是掌侧钢板的相对禁忌。也有文献报道当桡骨远端严重粉碎，钢板无法对骨块有效固定，考虑到术后腕关节不稳定等情况，建议使用克氏针+外支架固定方式。

3.4 我们的选择及优点 桡骨远端粉碎性骨折可能存在5类骨折块，分别是桡侧柱骨块、背侧皮质壁骨块、背尺侧劈裂骨块、掌侧缘骨块和关节内中央骨块，这些骨块对维持腕关节稳定至关重要，但这些骨块骨质较薄、小，螺钉不能牢固固定。Medoff发明了一种将克氏针和钢板螺钉相结合治疗桡骨远端粉碎性骨折的固定方式，被称为Wire-form固定系统。这种固定系统实现了接近关节缘骨块有效牢固固定的目的。我们采用支撑针或骨块夹结合掌侧钢板来固定高分水岭细小骨块及远端骨折，术中根据骨块厚薄决定使用支撑针或骨块夹，撕脱骨块骨质较薄，常使用骨块夹支撑骨块。其他的均建议使用支撑针固定骨块，然后再按常规放置掌侧钢板。支撑针结合钢板固定方式优点：(1)当高分水岭骨块被支撑针固定后，掌侧钢板放置就不用超过分水岭，从而降低了钢板对肌腱磨损；(2)术中根据撕脱骨块位置任意调整放置支撑针的位置，相对于一些高分水岭钢板操作灵活；(3)撕脱骨块牢固固定后，腕关节获得稳定，达到术后早期功能锻炼的目的。

3.5 关于使用改良Garland-Werley评分法及PRWE评分法的解释 桡骨远端的评价方法有很多[9]，改良Garland-Werley评分法是曾经应用最为广泛的一种方法，这种评分法主要从术后骨折残留的畸形、患者的主观、客观结果及并发症等方面全面评估。但是在患者主观结果中，疼痛比例较少，不能很好反应术后关于疼痛及功能情况，所以我们同时使用PRWE评分法。PRWE评分法是患者从疼痛和功能障碍2个方面自行给予评分，根据患者的评分来评价腕关节的功能，而不考虑影像学的结果。使用2种评分方法，能够从患者的主观和客观方面来评价腕关节功能，结果更具有可信性[10]。这也是其他骨折部分术后评价的一种趋势。

3.6 使用支撑针、骨块夹结合钢板固定桡骨远端骨折伴高分水岭细小骨块体会 当桡骨远端粉碎性骨折时，有可能存在高分水岭骨块，特别骨块存在掌尺侧，术中对这骨块有效、牢固固定，对术后腕关节稳定至关重要。若关节恢复稳定，术后不用常规使用石膏、支具等外固定。便于早期功能锻炼，减少肌腱黏连，减少软组织肿胀[11]，更大限度恢复患者功能。我们使用支撑针、骨块夹结合钢板固定的方式来固定这些骨折，达到以上目的，患者功能恢复满意。但本次统计病例较少，且随访时间不够长，对于这种骨折治疗方法的优劣还需长时间的观察和对照。