约翰斯·霍普金斯大学医院骨科访学见闻(二)

薛旭红

(山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

2019年初，经过个人申请我有幸获得去世界顶尖医学殿堂约翰斯·霍普金斯大学医学院骨科深造的机会。为期一年的Post-doctor fellow已结束，从初到美国的兴奋与不安，到后来的逐渐适应，让我深刻体会到不断尝试和勇气是解决困难的法宝。上一篇文章主要对Johns Hopkins大学、医学院及医院、骨科以及源于Johns Hopkins医学院的住院医师培训制度作了简单介绍，本篇将从初步印象、临床学习、科研训练、学术交流及个人思考等方面予以总结。

1 初步印象

初到美国，一切都是陌生的，包括语言、文化、规则等，尽管提前做了些功课，但具体应用时仍觉得有些吃力，最大的问题还是语言障碍。在房东和室友们的帮助下，租房、办理银行卡、手机卡等都逐步得到解决。安顿好后去找导师报到，办理入校手续。初到Johns Hopkins医院，就被红色调的古典建筑群所吸引。主楼为从建院伊始便一直保留至今的建筑，它的地位如同嵌入医院的Logo一样，早已成为每一位Hopkins医务人员和医学求学者的精神图腾。它的内部则是一个精确高速运转的医疗系统，在提供优质高效的医疗服务的同时，完成了各级医生的培养和团队建设。正如创建之初首开的住院医师培训体系，每年吸引着近百名来自世界各地的不同年资的医生前来学习工作。

从主楼进入大堂，左手边就是展厅，记录着这所久负盛名医院的历史及年代大事记。一项项医学重要发明和发现，如胰岛素、肝素、电除颤、心肺复苏术、脊髓灰质炎疫苗、Hela细胞、鸦片受体、限制性内切酶、端粒酶等。众多科室鼻祖和创始人，如内分泌及神经外科鼻祖Cushing医生、现代精神病学鼻祖Meyer医生、泌尿外科鼻祖Hugh Hampton Young医生等；多位诺贝尔奖及Laskar基础研究奖获得者，首例无菌手套的应用、首例心脏手术、首例前列腺癌手术等，前来学习的人为其优越、厚重、辉煌的历史成就所吸引。

只身游览医院各长廊，隐隐有种似曾相识的感觉，后来恍然大悟，原来和北京协和医学院(peking union medical college，PUMC)有点神似。因本人在协和攻读博士三年，对母校印象深刻。PUMC就是在洛克菲勒基金资助下以JohnsHopkins为模板创建的，上篇中提到的“医学四杰”之一William Welch教授为首任协和医学院院长，因此PUMC也被称为“东方霍普金斯”。

2 JHH骨科学习

每天早晨天还没亮就前往医院，跟随导师Sponseller教授开始一天的工作与学习。起初赶第一趟校车到医院约6：40，好多精彩课程都已错过，于是之后5：40出发打Uber 10 min赶往医院，虽然每天会多出8～10美元的额外支出，但不远万里到此学习非常值得。基本日程安排：6：00～6：40业务学习，6：40急诊交班，7：00查房，7：30进手术室开始第一台手术。晨读会安排：周一为教授及Faculty轮流讲授各类儿童骨科疾病，包括儿童颈椎损伤、各类脊柱畸形、四肢骨折、肢体与关节畸形、髋关节发育不良、脑瘫等；周二总住院或助理教授床旁教学，包括神经系统及运动系统查体、如何与患儿沟通等；周三为Fellow、Residents、Medical student讲座及文献学习；周四为全科大查房；周五为病例讨论会。我的安排是周一、周四晨读会结束后跟随教授门诊学习，有时周四上午参加住院医师培训讲课；周二、三、五参观手术，重点参观学习脊柱方面。

JHH脊柱手术有三个部门开展：(1)儿童脊柱疾病归小儿骨科(division of pediatric orthopedics)，也就是我的导师Sponseller教授这里。从刚出生到20岁的患者都有，包括各类脊柱畸形(先天性、特发性、神经肌肉型、综合征性脊柱侧凸)、脊柱创伤、各种罕见病、脑瘫、脊髓脊膜膨出、腰椎滑脱(峡部裂)等。需要指出的是，在教授这里神经肌肉型脊柱侧凸、综合征性脊柱侧凸及各类罕见病(成骨不全、骨软骨发育不全、颅-锁骨发育不全、Jarcho-levin综合征等)相对多见，青少年特发性脊柱侧凸也不少，先天性脊柱侧凸反而不多见。这些疾病谱与国内有些差异，国内我所在单位先天性脊柱侧凸最多，其次为特发性，少数为神经肌肉型、综合征型脊柱侧凸。正如我在门诊跟导师所说：Rare disease is not rare in your clinic。其中有不少罕见病并未见过，有些综合征在不同患者的临床表现各异。Sponseller教授会结合具体病例进行分析讲解，既增长知识，又能留下深刻的印象，收获颇丰。

(2)成人脊柱疾病归成人脊柱外科，科主任为Kebaish教授，共分七个手术小组。病种主要包括脊柱退变性疾病、成人脊柱畸形、脊柱肿瘤、脊柱骨折、脊柱感染等，其中成人脊柱畸形和脊柱退变更为多见，包括颈椎病、胸椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、退变性脊柱侧凸、骨质疏松性压缩骨折等。每周五早上6：40～9：00为成人脊柱外科病例讨论会，我几乎每周都去参加，讨论会上住院医师或Fellow先将各小组本周术后病例进行汇报，然后对下周预术病例进行讨论，包括手术方式、融合节段等。这里可以看到大量颈胸腰椎翻修病例，包括邻近节段退变、脊柱冠、矢状位失衡、内固定失败、近端交界性后凸、融合失败假关节形成等。多数为外院转诊而来，有的病例已经经历了多次手术(前路、后路、节段不断延长)，对需要翻修的退变性脊柱侧凸矢平衡患者，翻修时大多采用S2AI螺钉技术固定到骨盆，此外通过腰椎截骨重建冠矢状位平衡。对近端交界性后凸的患者，后凸较大者采用顶椎经椎弓根截骨或多节段Ponte截骨，延长固定节段。对融合失败病例采用前路自体骨植骨/骨形态发生蛋白混合植骨，重新固定。有些教授颈前路椎间盘摘除植骨融合内固定术仍然采用自体髂骨植骨钛板固定，对复杂病例采用脊髓造影及CT造影检查明确神经压迫部位。教授们置钉仍是徒手电钻为主，个别复杂畸形的会用到术中CT导航，几乎所有脊柱手术患者都使用术中脊髓神经实时监测，腰椎手术会用到神经根监测。术中透视放射科技师、神经监测技师配备齐全，按时轮班，这些方面还是非常令人羡慕的。有的教授椎管减压时会用到显微镜，脊柱内镜手术开展较少，仅有一名韩国裔教授Dr.Lee做一些椎间孔镜手术。对于侧方入路椎间融合如斜外侧椎间融合和侧方入路椎间融合等也不多见，经椎间孔腰椎椎体间融合术和前路腰椎融合手术更为多见。闲暇之余跟教授们探讨手术方式的选择，他们认为欧美人群总体偏胖，脊柱内镜手术比较费劲，因此还是开放手术居多。纵观美国脊柱内镜开展较多的教授也是以华裔和韩国裔更为多见，如杨氏脊柱内窥镜系统技术发明人Anthony Yeung教授就是美籍华人。(3)神经外科脊柱中心，学科带头人为Nicholas Theodore教授，治疗病种主要包括脊柱退变性疾病、颈/腰椎间盘突出、椎管狭窄、胸椎管狭窄、椎管内肿瘤等。因为手术室在同一楼层，我也经常会去参观神经脊柱外科医师手术。风格大有不同，神外脊柱教授喜欢采用机器人辅助置钉，显微镜下椎管减压，动作更为精细。Theodore教授本人与Globus公司合作研发了一款脊柱手术机器人，因此他们科室应用非常广泛。在美国神外住院医师培训时间为7年，比骨科更长，这里经过7年训练的住院医师水平已相当高了，常规脊柱手术可以顺利完成。需要说明的是，神外脊柱中心与成人脊柱外科诊治病例有部分重叠，早年神外刚开展时需要骨科医师指导帮忙，后来就自行开展一些内固定手术。随着学科交叉及技术的发展，近年来两大科室开始合作，定期联合举办一些脊柱退变性疾病病例讨论会，互相交流学术观点和手术方式考虑等。我有幸参加过两期，不同治疗理念，不同技术优势，取长补短，互相借鉴学习也是难能可贵的。

3 JHH科研训练

Sponseller教授非常重视临床研究，身为全美脊柱畸形领域专家及国际脊柱侧凸研究协会(scoliosis research society，SRS)现任主席，牵头开展多项脊柱畸形领域研究。如重度脊柱畸形术前头颅-重力牵引的研究，神经肌肉型脊柱侧凸儿童患者采用磁控生长棒的随访研究，结缔组织疾病如马凡综合征患者的生长棒治疗研究，儿童脊柱手术感染与非计划在手术研究等。此外小组还参与多项国际多中心临床研究和脊柱畸形研究组，如Harms Study Group、The Growing Spine Study Group等。我在Sponseller教授科研助理的指导下参与了神经肌肉型脊柱侧凸应用磁力控制生长棒技术治疗的随访研究，包括门诊生长棒延长前后全脊柱X线及超声影像测量、脊柱生长情况、延长次数、内固定失败等的记录。重点在于了解美国临床研究流程、研究方法及思路。

此外，利用周末或闲暇时间，对我们国内团队脊柱畸形数据库进行整理。对不同类型脊柱侧凸治疗结果分析研究，期间分批共做了四项研究，分别聚焦于：(1)儿童腰骶段半椎体的治疗，该研究发表于国际骨科与创伤协会官方期刊International Orthopedics；(2)胸内肋骨畸形，一种非常罕见的肋骨畸形，迄今为止，全球报道仅65例，我们的病例中胸内肋骨源于第5肋骨前方，双侧向下插入肺组织，构成四个胸腔，该研究发表于英国胸外科协会官方期刊Thorax，该杂志为TOP期刊，期刊引证报告1区，影响因子10.307。得益于Hopkins丰富便利的图书馆资源，我对胸内肋骨所有文献进行查询后进一步分析，发现原有分型的缺陷和不足，于是在其基础上提出了新的分型，该研究论文也已投稿。(3)复杂先天性早发性脊柱侧凸的分期治疗；(4)胸腰段同侧两个完全分节半椎体的治疗。共撰写英文文章6篇，其中2篇已经发表，4篇已投稿正在Under review。

4 学术交流

除了平时在JHH小儿骨科，成人脊柱外科参加学术讨论交流外，去年11月有幸赴亚特兰大参加第13届早发性脊柱侧凸国际会议(international congress of early onset scoliosis，ICEOS)。该会议为GSF(growing spine foundation)主办，Dr.Akbarnia为GSF主席和ICEOS会议发起人。自2007年起开始，ICEOS每年一次，在不同国家举办。Dr.Akbarnia主编Growing Spine textbook等多部著作，获奖无数，曾为SRS主席，现在虽已70多岁高龄，仍然在该领域发挥余热，致力于脊柱畸形基本技术、基本理念的推广、专科医生的培训，更好地服务于脊柱畸形患儿。

ICEOS会议为期两天半，第1天下午对脊柱生长发育、非融合技术(传统生长棒技术、磁控生长棒技术等)、复杂早发性脊柱侧凸(early onset scoliosis，EOS)病例术前评估、手术策略；EOS合并神经管闭合不全；撑开型生长棒胸椎后凸、近端交界性后凸、先天性脊柱后凸；脊柱生长棒技术的最终融合；重度EOS行椎体切除术截骨及综合征型EOS做了讲解和讨论。第2～3天分别对EOS病因、骨骼发育、手术质控、围术期安全、感染、术中神经监测、术后生活质量评估进行全面深入讲解与讨论，同时对EOS新型器械研发，技术改良与革新，应用边界及相关并发症做了深入讨论。针对综合征型EOS做了重点讲解，包括合并畸形如心脏问题、手术麻醉、颈椎不稳及骨的发育、代谢与重塑等。我的美国导师Sponseller教授也应邀参加，并做了主题演讲。令我意外和高兴的是，在此次会议上还见到了我的博士生导师——北京协和医院沈建雄教授，做了关于先天性脊柱侧凸生长棒撑开治疗后分节不良椎体的生长情况研究报告，引起国际同行的极大兴趣。

通过参加此次脊柱畸形国际会议，我认识到与国外顶尖医院多交流和沟通十分必要。国外同行非常注重临床研究，多中心联合研究共享数据库，联合成立研究小组，目的就是为了做更大样本量、更深入的研究，以质量控制、客观数据、评分量表、研究结果指导临床实践。我们中国有极其丰富的病例资源，但在原创性研究方面差距很大，这是我们需要加强学习和借鉴的。参加此次会议收获很大，见识了脊柱畸形领域顶尖专家，了解了顶尖医院高质量的研究。受此鼓舞将自己团队所做研究论文投稿国际脊柱前沿技术会议2020，幸运的是有1篇被接收为E-Poster，遗憾的是后期由于新冠肺炎疫情原因会议取消。但我想这些经历都弥足珍贵，为自己以后职业及学术生涯奠定了一些基础，还需不断努力，提高自己。

5 个人思考

为期1年的临床博士后学习时间虽然短暂，但在临床研究及脊柱疾病认识方面都有比较大的收获，在科研思路上，尤其是在如何做科学研究上有了一个相对清晰的认识，同时与国外知名的研究型大学建立起了联系，有了一定的合作基础。我深深认识到，与外界的交流不但能让我们知道别人在做什么，学科发展在国际国内的科研领域进展到了什么程度，同时也让我们有了一个广泛合作的可能，这样当我们认准我们的科研需求时，就有可能、有资源让我们从一个较高的起点或一个较快的方式切入，开展我们的研究。

美国同事在临床、科研和教学上喜欢新想法，并为之探索和实践。他们也喜欢讨论，几乎每周都有科研组会，对某些课题有持之以恒的钻研精神；他们愿意为一个小问题不断讨论、修正，即使身为教授，也会因一个大会发言不断听取周围意见，不断完善修改。他们在科研上力求方法做到最先进、结果做到最极致、数据做到最精确，并为此付出了巨大的努力。约翰斯·霍普金斯医院很多方面值得我们学习，其研究方法的多样性和先进性值得我们借鉴，对新事物探索的精神和踏踏实实静下心来做学问的心态也值得效仿。有时我会心生感慨，选择一件事情不断做到极致，哪怕终其一生，仍不失是一种幸福。

除此之外，我认识了很多志趣相投的朋友，有的相见恨晚，有的甚至素未谋面，只是笔谈之交。我们互帮互助，闲暇之余一起出游感受美国的优美风景、社会文化，定期举办一些学术交流会，各取所长，以长补短。从医之路仍然漫长而艰辛，只要心中有学习的愿望，任何时候开始都不会晚。虽然后期访学被新冠肺炎疫情影响，但通过线上交流学习完成了学业，也算有个圆满的结局。离开时的心情异常激动，感到未来充满着未知和希望。最后，我想对自己说：奋斗吧，撸起袖子加油干，未来一定更美好！