可吸收缝线结合Nice结在长骨干骨折游离骨块中的应用

陈涛 余润泽 喻德富 张彪 沈政

安徽省第二人民医院骨科（合肥230001）

随着经济的发展和交通工具的多样化，高能量的损伤越来越多，骨折多呈粉碎性，游离骨块的复位及固定非常困难［1］。传统的钢丝环扎的法影响骨折的愈合，有较高的骨不连率［2］。目前国内外比较流行的治疗方法有2 种，分别为螺钉固定和缝线固定，螺钉复位及固定骨块时往往需广泛剥离骨膜，不但会影响骨折局部的血运，还可能出现游离骨块的新骨折。缝线环扎后往往采用方结固定，方结容易出现线结松动，复位不佳，骨块固定不牢等现象。因此需要一种方法既能复位理想又能固定牢靠，还对骨折的愈合影响较小。2016年加拿大的HILL 教授介绍了一种自锁滑动结有较强的固定强度即Nice 结［3］。我科收治长骨干骨折有游离骨块的患者60 例，分别使用可吸收缝线结合Nice 结及普通缝线结合方结的方法复位固定长骨干骨折中的游离骨块，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年7月至2019年3月我科收治长骨干骨折有游离骨块的患者60例，男36例，女24 例，年龄22～74 岁，A 组平均（47±10.5）岁，B 组平均（46 ± 9.3）岁，2 组患者均为闭合性粉碎性骨折。根据骨干骨折的AO 分型，均为B1 型，B2 型，B3 型，C1 型，左侧38 例，右侧22 例。其中锁骨干骨折34 例，胫骨干骨折12 例，腓骨干骨折10 例，肱骨干骨折4 例，患者均无血管神经损伤，均无高血压，糖尿病等基础疾病。60 例患者随机分为2 组，A 组使用可吸收性外科缝线结合Nice 结复位固定粉碎性骨块，B 组使用普通外科缝线结合方结复位固定游离骨块，手术均使用国产创生公司生产的锁定钢板。手术使用可吸收缝线为美国强生薇乔可吸收性外科4 号缝线及爱惜康7 号丝线。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较Tab.1 Comprison of general data of two groups of patients

1.2 治疗方法 采用全身麻醉，碘伏常规消毒手术野，铺巾固定，以骨折断端为中心取切口，皮肤切开后清理骨折断端，A 组将游离骨块使用可吸收缝线通过缝针沿骨膜下穿出备用，将大块骨折对位后锁定钢板予以固定，将游离骨块复位在缺损处，将备用的可吸收线使用Nice 结进行环扎但不收紧，调整游离骨块的位置逐渐将Nice 结收紧，直至骨块达到最优复位，最后收紧，2 结加固。B 组粉碎性骨块使用普通外科缝线通过缝针沿骨膜下穿出备用，将大块骨折对位后锁定钢板予以固定，将游离骨块复位在缺损处，将备用的普通缝线使用方结进行环扎收紧，2结加固。反复冲洗伤口，逐层缝合。

1.3 疗效评价 术后即刻对2 组患者进行X 线检查，采用BURWELL 等［4］骨折复位放射学评价标准对游离骨折的复位情况进行评价，解剖复位为优，游离骨块移位＜2 ～5 mm 为可，游离骨块移位＞5 mm 为差。比较2 组患者的术后优良率。术后1 个月通过摄片比较2 组患者游离骨块的复位丢失情况及游离骨块的愈合情况。

1.4 统计学方法 所有资料应用SPSS 18.0 软件进行统计处理，计量资料均以表示，计数资料以百分比表述，采用χ2检验比较两组患者术后即刻的骨折复位放射学评估，性别，骨折分型等，采用t检验比较2 组患者的年龄，术后1 个月复位丢失情况，游离骨块愈合情况，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 游离骨块术后即刻复位分级情况 根据术后即刻X 线片检查，A 组游离骨块复位优达20 例，可8 例，差1 例，优良率68.97%，B 组游离骨块复位优达12 例、可14 例，差2 例，优良率42.86%。见表2。2 组患者在术后放射学复位分级中差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 游离骨块术后即刻复位情况Tab.2 Immediate reduction and grading of free bone mass after operation 例（%）

2.2 术后1 个月游离骨块复位丢失情况及愈合时间 57 例患者得到随访，失访3 例，随访时间4～12 个月，术后切口均一期愈合。术后1 个月复查X片，比较游离骨块的复位丢失情况，A 组患者术后1 个月游离骨块复位复位丢失平均（1 ± 1.24）mm。B 组患者术后1 个月游离骨块复位复位丢失平均（2±2.32）mm。2 组在游离骨块复位复位丢失方面差异有统计学意义（P＜0.05）。术后复查X 片至骨折愈合，A组患者的平均愈合时间为（4±2.15）个月，B 组患者的平均愈合时间为（4±1.43）个月，2 组在游离骨块愈合时间方面差异无明显统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 可吸收缝线结合Nice 结复位固定游离骨块典型病例 患者，男，65 岁，车祸伤致左锁骨粉碎性骨折，骨干骨折AO 分型属于C1 型，术前X 线片及三维CT 检查显示左锁骨骨折可见多个游离骨块。见图1～2。术中通过使用可吸收线结合Nice结的复位固定方法将游离骨块牢固地固定在钢板上（图3）。术后X 线检查显示左锁骨骨折游离骨折均解剖复位，术后分级为优。见图4。

表3 术后1 个月游离骨块复位丢失情况及愈合时间Tab.3 The loss of free bone mass reduction and healing time in January after operation ±s

表3 术后1 个月游离骨块复位丢失情况及愈合时间Tab.3 The loss of free bone mass reduction and healing time in January after operation ±s

组别A 组B 组t 值P 值例数29 28术后1 个月复位丢失（mm）1±1.24 2±2.32 15.34 0.013骨折愈合时间（月）4±2.15 4±1.43 0.14 0.845

图1 锁骨粉碎性骨折术前Fig.1 Preoperation of the comminuted clavicle fracture

图2 锁骨粉碎性骨折术前三维CTFig.2 Pre-operative 3D CT for the comminuted clavicle fracture

图3 锁骨粉碎性骨折术中图片Fig.3 The picture of the comminuted clavicle fracture during operation

图4 锁骨粉碎性骨折术后图片Fig.4 Image of a comminuted clavicle fracture after surgery

3 讨论

3.1 传统治疗方法的弊端 骨折治疗的原则是：复位、固定、功能锻炼。在骨干骨折的AO 分型中，B 型和C 型属于难复性骨折，骨折中游离性骨块的复位和固定非常困难，不进行复位及固定术后可能会出现骨折的不愈合或延迟愈合，即使游离骨块处骨折愈合往往是非解剖愈合，后期会降低骨干的强度［5］。游离骨块传统的固定方法是钢丝环扎，但钢丝环扎由于缺乏弹性，会影响骨质及骨膜的血运，并且由于应力遮挡，会加重骨折端的血运障碍；出现较高的骨不连率，因此逐渐被淘汰，钢丝环扎的固定方法逐渐被缝线环扎固定所代替［6］。目前较大的游离骨块多使用螺钉固定，但由于骨膜广泛剥离后会影响骨折局部血运，使用螺钉还容易出现游离骨块的再骨折［7］。较小的游离骨块经常使用缝线固定，但普通缝线在打结过程中往往张力不够，为了增加张力使用血管钳夹持缝线往往导致缝线断裂，因此环扎后容易出现线结固定松弛，骨折块再移位的情况［8］。临床上外科手术时常用的线结是方结和外科结，但这两种打结方式无法解决目前临床上所可能面临的问题，例如线结反应，线结松动，脱落，游离骨块移位，骨折不愈合等［9］。

3.2 国内外关于Nice 结的相关研究 Nice 结是一种自锁滑动结，可以越收越紧。Nice 结的优点是打完结即使不用血管钳夹持也可以保持很好的张力，不容易松动。可以避免普通打结过程中缝线张力不够使用血管钳夹持缝线导致缝线断裂的情况，还可逐渐增加环扎的张力牢固固定游离骨块［10-11］。在固定强度方面，HILL 教授等通过比较三种线结的生物学评价，认为Nice 结不但在固定强度上高于其它线结，而且在防止滑动方面也优于其它线结。COLLIN 教授［12］等通过对Nice 结的力学分析，认为Nice 结不但固定非常可靠，而且还能有效地降低术后线结的松动率。国外有关Nice结的研究多以肩袖损伤的修复为主，使用Nice 结连接腱性组织与骨骼，并未见到有关骨折固定的相关报道。本研究使用的普通缝线是一种动物蛋白材料，在降解过程中容易引起缝线周围的炎症反应和变态反应。由于其自身的理化结构导致细菌容易黏附，定植，形成生物膜，使机体的免疫系统更难攻破。普通缝线还作为一种异物会增加周围组织感染的易感性。使用的抗菌薇乔可吸收线是一种表面涂有高纯度三氯生的可吸收缝合线，目前已在临床广泛使用。由于三氯生是一种杀菌剂，对引起外科感染的常见细菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌等均有良好的抑制作用。薇乔可吸收线早期的强度较高，为同型号普通丝线的二倍，在术中打结时不易断裂，与周围组织的炎性及变态反应较小，可在术后2 ～3 个月内被完全吸收，因此不影响后期骨痂的生长及塑形［13］。

3.3 可吸收缝线结合Nice 结在长骨干游离骨块中的应用优势 在本研究中，使用可吸收缝线结合Nice 结及普通缝线结合方结的2 种手术方法进行复位固定游离骨块，术后通过即刻的X 线片检查，认为2 组患者在术后的放射学复位分级中有统计学意义。因为将骨干骨折使用锁定钢板固定后，只需将游离骨块简单复位在缺损处，将备用的可吸收缝线使用Nice 结进行环扎但不收紧，通过调整游离骨块的位置逐渐收紧线结，可以不断地调整骨块位置，直至骨块达到最优复位。而使用普通缝线结合方结的方法在固定线结前必须将游离骨块复位满意，一旦游离骨块方结固定后将无法进行调整。因此可吸收缝线结合Nice 结的方法在术后复位的优良率方面高于普通缝线结合方结。通过2 组患者术后术后1 个月X 片检查比较游离骨块的复位丢失情况，认为2 组患者在游离骨块复位复位丢失方面有统计学意义。即可吸收缝线结合Nice 结的方法在术后复位丢失方面优于普通缝线结合方结的方法。主要因为可吸收缝线强度较高，不易断裂，Nice 结能保持良好的张力，并且在线结固定前可逐渐对骨块加压，术中可使用较大力量进行固定，能对游离骨块保持较强的张力，不易出现线结松动。故术后游离骨块不易出现复位丢失情况。普通缝线在方结固定前往往需要钳夹打结，除了固定强度不牢外还容易出现缝线断裂。故术后复位丢失的情况发生率高。但2 种方法在游离骨块的愈合时间方面无明显统计学意义。因为2 种方法都是将缝针沿骨膜下穿出备用，减少对骨折周围骨膜的影响，并且缝线环扎无应力遮挡，不影响骨折的愈合［14］。术中都将游离骨块进行了复位，给骨折的愈合创造条件。

总之，可吸收缝线结合Nice 结在长骨干骨折游离骨块的治疗中能较好地复位及固定游离骨块，并且固定强度较高，术后游离骨块不易出现复位丢失，不影响骨折的愈合，该方法值得推广。可吸收缝线与普通缝线在切口愈合方面有无差异还需要进一步研究，另外由于可吸收缝线价格较高，能否使用普通缝线代替，使用普通缝线分别结合Nice，方结进行治疗有无差异需进一步研究。