针极肌电图联合神经传导速度检测在原发性桡神经沙漏样狭窄中的应用价值

王娆 诸寅 赵睿 杨卓 王丽华 杨昀 张珍珍

北京积水潭医院肌电图室（北京100035）

原发性周围神经狭窄是指在无明显外在卡压存在的前提下，周围神经主干与分支发生的环周狭窄，多见于桡神经、正中神经、腋神经［1-3］。原发性周围神经狭窄的病因目前尚不明确，可能与病毒感染、炎症反应、过敏与遗传等多种因素有关，但该疾病具有特征性的形态学改变，主要表现为周围神经一处或多处变细变窄，严重者出现沙漏样改变［4］。目前采用高频超声能通过图像变化情况对周围神经狭窄情况做出直观判断，但无法判断狭窄对运动与感觉功能的影响及其范围［5］。肌电图检查包括针极肌电图与神经传导速度检测等，是一种功能性检查，能够确定失神经肌肉的准确分布情况，反映神经损伤的部位及其损伤程度。可以为桡神经损伤提供定位、定性依据，并且有助于医生选择合适的手术术式，以及判断患者的预后［6-7］。本研究对原发性桡神经沙漏样狭窄患者开展针极肌电图和神经传导速度检测，对比分析了肌电图检查结果与术中检查结果的一致性，从而评估肌电图对桡神经沙漏样狭窄的诊断价值和预后预测价值。本研究结果能够为针极肌电图和神经传导速度检测在原发性桡神经沙漏样狭窄中的临床应用提供理论依据，对临床工作具有重要的指导意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2013年1月至2016年12月至北京积水潭医院接受手术治疗的原发性桡神经沙漏样狭窄患者30 例。其中男25 例，女5例，平均年龄（44.7±4.8）岁，病程1 ～24个月。所有患者均为单侧受累，其中左侧23 例，右侧7 例。所有患者均有上臂明显胀痛后出现桡神经支配区感觉或运动障碍的症状，11 例患者发病前曾有感冒发热病史，5 例患者有患侧提搬重物史。所有患者均无明显外伤史。

1.2 肌电图检测 所有患者手术前均常规行肌电图检测（Keypoint 四通道肌电诱发电位仪，丹麦），检测时保持室温25 ℃。同心圆针电极刺入肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕短伸肌、指总伸肌、拇长伸肌等桡神经支配肌。主要检查肌肉是否有纤颤电位等异常自发电位，观察并记录肌肉轻收缩时运动单位电位（motor unit action potential，MUAP）的形态，以及运动神经动作电位（compound muscle action potential，CMAP）。神经传导检测采用表面电极检测感觉神经传导速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）和运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）。

神经损伤程度评价标准［8-9］：（1）Ⅰ型为完全损伤：食指固有伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌有大量自发电位表现，前臂桡神经支配肌动作电位不能引出，桡浅神经SCV 缺失，无诱发电位；（2）Ⅱ型为严重损伤：食指固有伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌有自发电位或巨大电位表现，肱桡肌正常，前臂桡神经支配肌少量动作电位，电刺激有诱发电位，桡浅神经SCV 减慢；（3）Ⅲ型为轻度损伤：食指固有伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌有少量自发电位或巨大电位表现，前臂桡神经支配肌MCV 减慢，潜伏期延长，波幅降低，桡浅神经SCV 可正常；（4）Ⅳ型为基本正常：前臂桡神经支配肌无自发电位表现，电刺激能见对应诱发电位，MCV 与SCV 无减慢，波幅正常。

1.3 超声检测 患者取侧卧位，保持肩关节前屈135°，前臂中立位。超声探头（EPIQ5 型B 型超声仪，PHILIPS，探头频率5～12 MHz）沿桡神经走行，即自上臂臂丛神经后束起始部至前臂对桡神经进行全程扫描，观察神经结构及回声变化，记录发生改变的部位和数量［10］。

根据超声显示的神经形态与回声特点，损伤程度评价标准：（1）Ⅰ型：神经连续性存在，长段均匀性增粗，回声减低，未见明显缩窄或压迹；（2）Ⅱ型：神经外膜连续性存在，神经上见一处或多处局限性缩窄，缩窄两端肿胀呈沙漏状，回声减低。

1.4 手术方法 所有患者接受桡神经松解术。取前臂外侧入路，从肱桡肌和肱肌之间暴露桡神经，切开外膜，探查桡神经狭窄部位。随之松解神经外膜，将神经扭转回原位，外面包裹神经鞘管。术后石膏制动，1 个月后行功能锻炼，3 个月后随访。

术中损伤程度评价标准［8，11］：（1）Ⅰ型：出现1 处狭窄；（2）Ⅱ型：出现2 处狭窄；（3）Ⅲ型：出现2 处以上狭窄。

3 个月时随访对上肢功能恢复情况进行评估，评估标准为：（1）优：痛觉和触觉均恢复，能进行独立或协同的所有运动；（2）良：痛觉和触觉均恢复，所支配的重要肌群均可抗阻力收缩；（3）可：部分浅感觉和触觉恢复，近远端肌肉均有收缩；（4）差：深感觉恢复，近端肌肉收缩。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 对采集的数据进行统计分析，连续变量采用均数±标准差表示，分类变量采用频数（频率）表示。采用加权Kappa法对肌电图、超声与术中评估结果进行一致性分析。采用方差分析比较多组变量之间的差异性，两组之间的进一步比较用LSD 法。P＜0.05 认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 针极肌电图与神经传导速度检测结果 根据针极肌电图与神经传导速度检测结果，神经损伤严重程度如下：Ⅰ型为完全损伤，共2 例；Ⅱ型为严重损伤，共24 例；Ⅲ型为轻度损伤，共3 例；Ⅳ型为基本正常，仅有1 例（表1）。

神经损伤程度评价标准：（1）Ⅰ型为完全损伤：食指固有伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌有大量自发电位表现，前臂桡神经支配肌动作电位不能引出，桡浅神经SCV 缺失，无诱发电位；（2）Ⅱ型为严重损伤：食指固有伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌有自发电位或巨大电位表现，肱桡肌正常，前臂桡神经支配肌少量动作电位，电刺激有诱发电位，桡浅神经SCV 减慢；（3）Ⅲ型为轻度损伤：食指固有伸肌、指总伸肌、尺侧腕伸肌有少量自发电位或巨大电位表现，前臂桡神经支配肌MCV 减慢，潜伏期延长，波幅降低，桡浅神经SCV 可正常；（4）Ⅳ型为基本正常：前臂桡神经支配肌无自发电位表现，电刺激能见对应诱发电位，MCV 与SCV 无减慢，波幅正常。

表1 肌电图与神经传导检测结果Tab.1 EMG and nerve conduction test results ±s

表1 肌电图与神经传导检测结果Tab.1 EMG and nerve conduction test results ±s

类别针极肌电图Ⅰ型（n=2）Ⅱ型（n=24）Ⅲ型（n=3）Ⅳ型（n=1）正尖波阴性阳性阳性阴性纤颤波阴性阳性阳性阴性MUAP无减少显著减少减少至少量CMAP正常减慢显著减慢无神经传导检测MCV（m/s）59.62±9.35 47.10±5.04 41.45±4.72 39.10±6.54 SCV（m/s）54.67±4.21 47.06±5.52 40.51±4.32 33.06±4.12

2.2 不同方法评价损伤程度结果对比 超声评价损伤程度结果：3 例患者属于Ⅰ型，27 例患者属于Ⅱ型。

手术中可见患者神经水肿增粗，切开外膜后见神经束顺时针扭转，扭转部位明显狭窄呈沙漏样改变。手术评价损伤程度结果：4 例患者属于Ⅰ型，24 例患者属于Ⅱ型，2 例患者属于Ⅲ型。不同方法对桡神经损伤程度评价结果见表2。

表2 不同方法对桡神经损伤程度评价结果Tab.2 Evaluation results of different methods for the degree of sacral nerve injury（n=30） 例

2.3 检查方法一致性比较 采用加权Kappa 法对不同检查方法评价结果进行一致性检验，以术中探查结果为金标准，肌电图与手术间Kappa=0.790（95%CI：0.648 ～0.899），超声与手术间Kappa=0.813（95%CI：0.662 ～0.0.931）。说明肌电图或超声检查均与手术诊断结果一致性强（表3）。

表3 不同检查方法与手术诊断结果一致性比较Tab.3 Comparison of consistency between different examination methods and surgical diagnosis results

2.4 神经传导速度与患者预后之间的关系 随访3 个月时，患者的预后情况包括13 例患者为优，11例患者为良，6 例患者为可。根据不同恢复情况将患者分为3组，比较各项指标之间的差异性，结果显示预后为优的患者初始MCV 为（50.05±4.76）m/s，SCV 为（51.07 ± 5.21）m/s，均显著高于预后为可的患者（P＜0.05）；预后为良的患者SCV 为（43.28 ±3.06）m/s，显著高于预后为可的患者（P＜0.05）。不同预后患者初始神经传导速度比较结果见图1。

图1 不同预后患者初始神经传导速度比较结果Fig.1 Comparison of initial nerve conduction velocity in patients with different prognosis

3 讨 论

周围神经沙漏样狭窄是导致自发性神经麻痹的常见病因，分为原发性和继发性两种。继发性狭窄的原因常常是邻近结构压迫，原发性狭窄的病因目前还不明，常发生于邻近肘关节的神经，例如桡神经［12-13］。临床表现一般是在无明显外伤史的情况下，出现局部剧烈疼痛，伴有受累神经的功能损害。该临床表现与神经卡压或神经炎症状相近，因此常常需要结合辅助检查来帮助诊断周围神经沙漏样狭窄［14-15］。

肌电图主要为功能性检查，无法直观显示神经形态学改变，对病变的具体部位定位不够精确，因此在临床上的应用受到一定限制。对于桡神经沙漏样狭窄等以形态学改变为主要特征的疾病，目前临床上多采用超声进行诊断；然而超声难以明确因神经狭窄引起的运动与感觉功能丧失，因此在指导手术术式选择以及预后预测方面存在局限性［16-17］。本研究以桡神经沙漏样狭窄患者为研究对象，采用加权Kappa 法比较肌电图或超声诊断与术中探查之间的一致性，结果显示肌电图与手术间Kappa=0.790（95%CI：0.648 ～0.899），超声与手术间Kappa=0.813（95%CI：0.662 ～0.0.931），可见两者均与术中探查结果具有较强的一致性，并且超声检查与术中探查之间的一致性稍强于肌电图。肌电图无法提供形态学图像，但可通过观察失神经电位、MUAP、CMAP 形态与幅度，比较MCV 与SCV 传导速度，明确有无神经损伤以及神经损伤的部位［18-19］，对于神经狭窄等结构方面的改变仍然具有较高的诊断价值。

本研究对患者术后恢复情况进行了随访，共有13 例患者为优，11 例患者为良，6 例患者为可。进一步分析不同恢复情况患者之间各项指标的差异性，结果显示预后为优的患者初始MCV 为（50.05 ± 4.76）m/s，SCV 为（51.07 ± 5.21）m/s，均显著高于预后为可的患者；预后为良的患者SCV 为（43.28 ± 3.06）m/s，显著高于预后为可的患者。这也反映出术前肌电图检查MCV 和SCV 较高的患者，手术预后较佳。MCV 和SCV 异常表现主要反映了髓鞘损伤［20-21］，可对周围神经疾病的病因做出鉴别诊断，其异常表现主要体现为速度减慢以及幅度降低；因此，这也可以解释MCV 与SCV 初始水平较高，患者的术后预后更佳。

本研究存在一定的缺陷，如肌电图很难发现神经早期病变异常，容易漏诊。因此本研究纳入的患者病情严重程度偏重，可能存在一定的选择偏倚。

综上所述，本研究以桡神经沙漏样狭窄患者为研究对象，对比了肌电图与手术金标准诊断结果的一致性，并分析不同预后患者的肌电图MCV与SCV 指标的差异性。笔者得出肌电图能够准确诊断桡神经沙漏样狭窄，与术中探查具有强一致性。此外，MCV 与SCV 初始高水平，提示患者的术后预后良好。因此，针极肌电图联合神经传导速度检测可为临床手术方案制定提供依据，在诊断周围神经损伤以及预测术后患者的预后方面具有重要的临床应用价值。