无管化技术应用于胸廓畸形矫治术的初步探讨

龙伟光 刘洋 蔡斌 陈春梅 王文杰 王文林

广东省第二人民医院胸壁外科（广州510317）

快速康复理念（fast track surgery，FTS）是近年来提出的最新康复理念，它是指在患者就医过程中为改善手术效果、减少术后并发症以及加快患者康复而采取的一系列措施［1］。无管化（Tubeless）技术是该理念中重要的部分，近年来已应用于胸腔内的手术。事实证明这种技术不仅安全可行，而且疗效满意［2-3］。但是，国内外文献中没有Tubeless 技术应用于胸廓畸形矫治术的相关报道。

传统胸廓畸形手术一般在气管插管全身麻醉下完成，另外还需胸腔引流管、导尿管等多种插管。各种管道导致手术体验较差，术后活动不便，康复时间延长。

为了进一步提高胸廓畸形病人康复速度，改善患者住院体验，减少病人住院时间，课题组探索了在未做气管插管（喉罩）麻醉，不使用导尿管和胸腔引流管的情况下行胸廓畸形矫治术的可行性。本研究回顾性分析我院胸壁外科2015年10月1日到2019年8月31日在气管插管常规置管下行胸廓畸形矫治术及运用微创Tubeless 技术行胸廓畸形矫治术的部分病例。对Tubeless 技术的安全性及临床疗效进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院胸壁外科2015年10月1日到2019年8月31日在气管插管常规置管下行胸廓畸形矫治术及应用微创Tubeless 技术行胸廓畸形矫治术的部分病例。所有患者术前均行专科体格检查、胸部X 线片及心电图检查等。按照下述标准筛选患者：（1）体格检查：①漏斗胸：以胸骨中下段及两侧肋软骨与前肋向内凹陷呈漏斗状；②鸡胸：以胸骨及两侧肋软骨向前突起、两侧前肋向内倾斜，前胸壁呈山脊样。（2）胸部X 片：①漏斗胸：侧位片见胸骨向内凹陷，胸脊间距明显减小（＜7 cm），按Park 分型为Ⅰ型，按SDP 分型为S1D1-3P1-2 型［4］，即以对称性中度凹陷型漏斗胸为主；②鸡胸：胸部X 线侧位片见胸骨及两侧前肋向前突起，胸廓最大前后径明显增宽［5］。（3）心电图：无显著心律失常、心肌缺血、心肌梗死等，必要时需进一步行心脏彩超检查。（4）排除先天性肋骨、肋弓畸形，肩胛骨畸形，脊柱侧弯与乳腺、胸壁肌肉发育缺陷等其他畸形病变。按上述标准纳入研究对象，共142 例患者入选，其中对照组59 例，Tubeless 组83 例。对照组男52 例，女7 例，包 括漏 斗胸43 例，鸡胸16 例。Tubeless 组男72 例，女11 例，包括漏斗胸62 例，鸡胸21 例（表1）。所有患者均为第一次手术，没有心、肺手术病史，术前检查除胸廓畸形外没有发现明显肺部炎症、心律失常及肝肾功能异常等，麻醉前ASA 评分均为Ⅰ级。所有患者均在全麻下完成胸廓畸形矫治术。

1.2 手术方法 所有手术均由专业技术水平相近的麻醉医师实施麻醉，由同一位外科医师担任主刀，同一手术组医师共同完成。具体方法：对照组应用单腔气管插管、Tubeless 技术组应用喉罩替代气管插管进行呼吸机辅助通气。经七氟醚吸入诱导麻醉后使用丙泊酚与瑞芬太尼静脉泵注维持术中全麻。对照组术中、术后留置胸腔引流管及尿管，Tubeless 技术组术中、术后不留置任何管道。所有手术均不使用胸腔镜，不留置中心静脉导管、桡动脉测压管。针对胸廓畸形的手术操作分别为：漏斗胸采用改良NUSS 手术［6］、Wang 手术［7-8］；鸡胸采用Wenlin 手术［9-10］。所有手术均采用微小切口完成操作，切口长1 ～3 cm，其中14 例漏斗胸（对照组6 例、Tubeless 技术组8 例）根据术中观察胸廓畸形情况于剑突下行纵向1 ～2 cm 辅助小切口。所有手术均运用相同的塑形器械及钢板放置固定技术，所有患者经过术前病情评估均用2 条钢板进行畸形矫形，手术切口均用相同的可吸收线与缝合方法逐层缝合胸壁肌层、皮下及皮内。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行数据处理和统计分析。计量资料以均数±标准差表示。两组间按不同胸廓畸形类型分别进行比较，运用两个独立样本的t检验，并进行方差齐性检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况及手术方式 入选的两组患者性别比例与年龄差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1、2。

表1 入选病例结构组成情况Tab.1 Clinical data of the general condition of the patients

2.2 围手术期情况 本组142 例患者均顺利完成手术，统计结果显示两组在漏斗胸与鸡胸这两种常见胸廓畸形中手术时间、术中出血量与术后住院时间差异均存在统计学意义（P＜0.01），见表3。所有患者术后原有胸廓畸形均得到满意矫正。术中及术后生命体征平稳，术后24 h 内转普通病房。2.3 术后康复情况 术后当天行胸部X 线片检查均未发现肺不张或胸腔积液等并发症。对照组43例患者于术后3 d 内，引流量低于50 mL，颜色清淡，复查胸片后拔除胸管。其中5 例在术后第4 天仍发现胸腔积液，且每日引流液多于50 mL，经延长放置胸管时间，充分引流至术后第7 天，复查胸片无明显积液后拔除胸管。Tubeless 组中4 例患者于术后第5 天诉胸闷、气促不适，复查胸部X 线片发现胸腔积液，经临时留置胸腔引流管引流后，于术后第8 天复查胸片无明显积液后拔除胸管。术后所有患者手术切口均甲级愈合；所有患者均无呼吸道相关术后并发症；均无尿潴留及排尿异常。术后患者出现不同程度胸廓疼痛，主要源于手术切口及钢板所在部位，经保守观察、必要时给予适量止痛药物治疗，所有患者在出院时疼痛可耐受，平地行走及上下楼梯时均无明显异常。

表2 两种胸廓畸形患者的年龄及手术方式Tab.2 Age and surgical methods of the patients with two kinds of thoracic deformity ±s

表2 两种胸廓畸形患者的年龄及手术方式Tab.2 Age and surgical methods of the patients with two kinds of thoracic deformity ±s

漏斗胸鸡胸分组对照组Tubeless 组P 值年龄（岁）17.6±4.6 16.6±5.6 0.37手术方式改良NUSS 手术、Wang 手术改良NUSS 手术、Wang 手术年龄（岁）17.7±6.3 14.0±3.0 0.14手术方式Wenlin 手术Wenlin 手术

表3 施行不同手术患者围手术期情况Tab.3 Perioperative status of patients with different kinds of procedures ±s

表3 施行不同手术患者围手术期情况Tab.3 Perioperative status of patients with different kinds of procedures ±s

胸廓畸形类型漏斗胸鸡胸手术情况手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）对照组75.7±11.1 10.2±8.2 7.9±2.8 85.6±11.6 9.5±7.6 7.3±3.4 Tubeless 组50.4±7.5 5.5±3.0 6.5±1.5 56.9±9.7 5.1±1.3 5.5±1.8双侧P 值＜0.001 0.001 0.001＜0.001 0.035 0.045

3 讨论

Tubeless 技术是在FTS 理念指导下催生的新技术，在胸外科领域中目前已经逐渐被广泛应用于纵膈肿物切除、肺大疱切除、肺恶性肿瘤切除等外科手术治疗当中［2，11-15］。Tubeless 技术对FTS 理念的体现主要是通过尽可能地减少围术期辅助管道的应用而实现的。例如在自主呼吸或利用喉罩替代气管插管全麻下进行手术，以及术中尽量不使用深静脉导管、动脉测压管、导尿管和胸腔引流管等。通过减少管道的使用，避免或最大程度地消除因管道带来的相关并发症与不适体验，同时还能缩短手术时间、减少出血量，提高术后生存质量，从而加快康复速度，缩短住院时间［16］。

一般的胸廓畸形手术均在腔镜辅助下完成，气管插管、留置导尿管、深静脉导管以及动脉测压管等管道辅助，术后还要留置胸腔引流管。每一种置管操作都属于有创操作，留置各种管道术中造成患者手术时间长，术后导致下床活动时间较晚，从而导致患者术后住院时间较长。

为了解决这个问题，课题组尝试将Tubeless 技术应用在漏斗胸与鸡胸胸廓畸形矫治术当中。本研究将83 例Tubeless 胸廓畸形手术与59 例有管胸廓畸形手术进行对比分析，发现两组手术时间、术中出血量及术后住院时间存在显著差异，其中手术时间无论是在漏斗胸还是在鸡胸组中，Tubeless组与对照组均存在明显的差异，由数据统计结果可见，Tubeless 组手术时间较对照组平均减少约20 ～30 min 左右。经课题组观察讨论，这个时间节段与围手术期各种导管的准备时间总和基本一致，主要包括气管插管、留置导尿管以及胸腔引流管的放置时间。因此，本研究结果表明Tubeless 胸廓畸形矫治术应用于漏斗胸和鸡胸患者，无需置管从而显著缩短手术时间，有创操作减少、副损伤减少从而显著降低出血量，早期下床活动、促进心肺胃肠道功能等快速康复从而缩短住院时间。另外，在本次研究中发现，Tubeless 技术更有利于减轻患者术后疼痛，提升术后生存质量，减少气道、尿道、胸腔并发症发生，从而也缩短了住院时间。

喉罩是一种简单的微创声门上通气装置，在中等水平的气道压力下采用压力控制通气，可以替代气管插管满足手术对气体的需要，能为手术提供安全平稳的操作环境。气管插管容易对气管黏膜组织和声带产生刺激和损伤，而喉罩在使用时不进入声门及气管，不会对气管及声带造成损伤，因此喉罩全麻术后诸如咳嗽、咽痛、声嘶、喉黏膜水肿、气道炎症等呼吸道不适症状与并发症明显减少［16-17］。但当术中出现喉罩反复漏气，或术前评估胸廓畸形严重，预计手术时间较长时，气管插管依然是最安全的选择。

留置胸管和尿管在传统胸腔内手术观念中是必须的，但是也存在诸多弊端。留置胸管的弊端有：（1）胸管放置于肋间隙，对肋间神经会造成压迫，导致患者术后不同程度疼痛；（2）胸管对于肋间及皮肤切口表层的摩擦会使患者产生痛感，特别是接受胸腔镜治疗的患者，疼痛程度更加严重；（3）胸管对于胸膜的摩擦会由于刺激性反应而使得胸膜分泌量增多，因此术后胸腔积液量通常也较无管组增多；（4）大部分患者对于术后留管存在恐惧情绪，再加上手术本身及留置胸管导致术后疼痛，患者术后不敢用力咳嗽、咳痰，且对于早期下床活动、吹气球等康复训练依从性比较差；（5）留置时间较长容易导致导管相关感染发生。留置尿管弊端有：（1）使患者有膀胱刺激，尿不尽感；（2）影响患者早期下床活动，进行康复训练；（3）容易引起导管相关感染发生；（4）长时间摩擦和压迫尿道，造成尿道不适。

在本研究142 例患者中，术后第5 天复查仍发现有10 例患者（对照组4 例，Tubeless 组6 例）出现少至中等量胸腔积液，发生率约为9%，与CIERPIKOWSKI 等［18］的研究结果6% ～8.3%近似，经临时留置细胸管引流后得以治愈。总结发现10 例患者均为年龄较大的患者（25 岁以上），青年患者由于胸壁僵硬，矫形力度大，钢板对肋间及胸膜造成的刺激较大，且处理肋间切口时止血不够精细，造成术后胸腔积液发生。在之后手术中，课题组对所有胸腔内的操作都严格把关，彻底止血，彻底排尽胸腔内气体及液体，减少类似并发症发生。

Tubeless 技术应用于胸廓畸形矫治手术虽然有显著优势，但是对麻醉医生、手术医生及患者均有一定的要求。不使用气管插管，要求麻醉医生必须能够熟练地使用喉罩通气完成麻醉；不使用导尿管，要求手术医生要尽可能地将手术时间缩短，且能依靠术前检验指标及经验评估患者的肾脏功能；不使用胸腔闭式引流管，要求手术医生手术操作细致，尽可能减少手术过程中对组织的损伤，术毕必须彻底止血，且在关胸之前必须充分排出胸腔内气体及液体；不使用胸腔镜，则对手术医生处理各种胸廓畸形的具体操作提出了更高要求，尤其在胸骨后过钢板的过程中必须格外小心，避免出现刺伤心包甚至损伤心脏等严重并发症。

Tubeless 手术中，手术医生要对可能出现的并发症，如通气失效或术中出血等情况做好应对措施。事实上，并非所有的胸廓畸形患者都适合运用Tubeless 技术。对于要考虑应用Tubeless 技术的患者，至少需满足以下5 个条件：ASA 评分I 级；手术使用胸腔内的钢板不超过2 根；没有肾脏或泌尿系统疾病且不需严密监测尿量；既往心肺功能无明显异常；术前心电图未提示显著心律失常、心肌缺血和心肌梗死等需治疗者。

综上所述，在满足Tubeless 技术适用条件下，与传统手术相比，Tubeless 技术应用于胸廓畸形矫治术是安全有效的。Tubeless 技术的合理应用能缩短手术操作时间，减少出血，减轻患者疼痛，提升术后生存质量，减少气道、尿道、胸腔并发症发生，缩短住院时间。最重要的一点是这种创新技术深受患者欢迎，并且与FTS 的理念相符合。因此，Tubeless 技术应用于胸廓畸形矫治术中是值得推广的新观念、新技术。