改良关节镜双袢法Latarjet术治疗严重骨缺损的复发性肩关节前脱位

钟名金 陆伟 ，2 柳海峰 朱伟民 ，2 欧阳侃 彭亮权 李皓 冯文哲 陈康 李瑛 许鉴 王大平 ，2

Latarjet［1］在1954年首次报道了切开Latarjet手术,将带着联合腱的喙突骨块转位固定于前下关节盂治疗肩关节前向不稳。该技术一方面填充了关节盂的骨性缺损，恢复了关节盂的大小；另一方面，在肩关节外展外旋时，联合腱和劈开的前下部分肩胛下肌具有“sling”效应，增强了前下方的软组织阻挡，使术后肩关节复发率明显降低［2-3］。

近年来，随着关节镜技术的不断提高，关节镜下Latarjet术的文献报道也越来越多［3-5］。与传统的切开手术相比，关节镜手术具有明显的创伤小、出血少、康复快和疗效满意等优点［6］。但是由于关节镜技术学习曲线较长，并且存在一定的技术难度。其一是关节镜下操作时，操作入路过多，特别是内侧入路过于靠内，过多、过内的操作入路是神经损伤并发症最大的潜在危险，特别是当臂丛神经走向有变异时更容易造成神经损伤；其二是要将固定螺钉与关节盂平行地固定喙突骨块的难度较大，常常导致骨块位置欠佳，或螺钉尾部可能与肱骨头软骨发生撞击，甚至出现固定螺钉退出、松动、骨块骨折、骨块不愈合或吸收等并发症［7-9］。为简化关节镜下Latarjet术的操作程序、减少手术并发症、提高临床疗效，采用三种入路、三个步骤和使用双袢防旋转固定转位喙突骨块的改良关节镜Latarjet术治疗伴有严重骨缺损的复发性肩关节前脱位，术后通过三维CT观察骨块位置、愈合情况以及对临床疗效进行随访，取得满意结果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2014年10月至2016年10月，本院共50例严重伴有骨缺损的复发性肩关节前脱位患者接受了三入路双袢防旋转固定关节镜Latarjet术，其中男39例、女11例，左肩45例、右肩5例，平均年龄（27.2±2.1）岁（15～45岁），初次脱位到手术时间平均（24.3±12.7）个月（6～120个月）。关节盂骨性缺损（20.1±2.9）%（18%～39%），患者脱位次数平均（16.1±2.4）次（3～40次）。4例为翻修病例（3例Bankart修复后复发，1例肩关节多向不稳，关节囊紧缩术后复发）。1例患者术后第3天发现骨块分离进行再次固定手术。

二、操作步骤

1.喙突截取与准备：患者全身麻醉后采用沙滩椅位，常规消毒铺巾，以喙突为中心取3 cm纵行长切口，分离暴露喙突，切断喙肩韧带与大部分胸小肌，喙突截骨2 cm，以利进行修整，喙突蒂长3～4 cm，以防止喙突拉入后与腋神经撞击。于喙突长轴等距分别钻制相距6mm的3.0mm、2.4mm骨道，远蒂端骨道（2.4mm）穿好PDS线；近蒂端骨道（3.0mm）上表面放置Endobutton（施乐辉公司，美国） 并于中央2孔穿入3条高强线穿过近蒂端骨道待用；另外一条高强线穿入Endobutton侧孔用于与防旋转锚钉线打结用。喙突修整完成后，将该切口部分缝合关闭，保留8mm间隙作为入路用（A）（图1），该入路位于肩胛下肌腱正前上方。

图1 图A喙突骨块的截取及引入Endobutton；图B缝合取喙突切口作为A入路及建立前上外侧入路C

2.肩胛下肌劈开与关节盂骨床准备：建立标准的后侧入路（B），入关节镜后引导建立前上外侧入路（C）（图1），探查关节，评估关节盂骨性缺损及Hillsaches病变，于关节盂3:00位置的前缘钻取2.5mm孔用于定位。将关节镜置入C入路观察，A入路进入刨刀与射频，B入路置入交换棒定位后，平关节盂劈开肩胛下肌，暴露并保护腋神经，由肩胛下肌裂口观察关节盂、新鲜化关节盂骨床（图2）。

3.喙突骨块转位与固定:通过交换棒套入8mm双筒定位器，该定位器长120mm，由相距5～10mm的两个空心钛合金管，用3mm厚钛合金连接组成。空心管一个内径4.5mm（用于套入交换棒），另一空心管内径2.5mm，用于2.4mm导针置入。该定位器设计、使用简单，安全（图3）。在交换棒引导下，根据术前CT测量关节盂前后径长度，从后方于关节盂5:00位置钻制2.4mm导针，并用4.5mm Endobutton钻扩孔，过PDS线备用。于关节盂钻制好的骨道上方平行关节盂打入2.8mm Twinfix锚钉（施乐辉公司，美国）1枚，用于防止骨块旋转。

开放喙突截取的小切口，将PDS线与锚钉线拉出后，锚钉线穿过骨块的远端骨道，PDS线引导预先留置的骨块Endobutton三条高强线从B入路拉出，将骨块拉入关节并贴合到关节盂，于B入路将另外一个Endobutton穿入高强线，打结固定；将骨块Endobutton上的高强线与锚钉线采用Double-Pulley技术打结固定，防止骨块与Endobutton旋转。最后B入路观察骨块表面与关节盂的关系，必要时用磨钻打磨，使之与关节面平行。关节囊不缝合（图4）。

图2 肩胛下肌劈开与关节盂骨床准备 图A为三入路操作图；图B为入路进入交换棒穿过肩胛下肌（关节内侧）；图C为交换棒穿过肩胛下肌（关节外侧），并沿此劈开肩胛下肌；图D为劈开肩胛下肌，暴露关节盂骨床并新鲜化

图3 双筒定位器

图4 喙突骨块转位与固定 图A 为通过4.5mm筒置入交换棒定位骨块位置；图B为通过2.5mm筒置入2.4mm克氏针；图C为关节盂骨道上方植入1枚防旋转锚钉；图D为喙突骨块转位固定后

三、康复计划

术后采用肩关节外展30°、外旋0°支具固定2周，早期进行手、腕和肘关节的主动活动；2周后开始被动钟摆锻炼；6周后开始去除支具，在医师指导下进行主动康复训练。术后6个月内避免进行肱二头肌主动高强度锻炼。

2.6 基因突变分析 对144例入选患者进行基因突变检测，共检测到33种突变基因，DNMT3A和IKZF1突变在CD56+组中分别为0例和6例(75.00%)，而在CD56-组分别为11例(100.00%)和2例(25.00%)，差异有统计学意义(χ2=4.442、4.781；P=0.035、0.029；P<0.05)；除去以上2种突变基因，其他31种突变基因在CD56+组和CD56-组组间的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

四、术后评估

通过三维CT扫描观察喙突骨块位置。三维CT关节盂正面观察，骨块中心以4:30为最佳位置，范围位于2:00～5:00，中心高于3:00表示过高，低于5:00表示过低［4］；普通CT平扫横断面观察，骨块与关节盂平或偏低＜5mm为最佳位置，骨块比关节盂平面低＞5mm表示过于偏内，骨块高出关节盂平面表示过于偏外［10］。患者如果主诉肩关节松弛或脱位等不稳感或者恐惧试验和再复位试验阳性即表示手术失败。肩关节功能评分采用美国肩肘外科（American shoulder and elbow surgeons，ASES）评分、ROWE氏评分系统和Walch-Duplay评分进行评估。手术时间也被记录。

五、统计学分析

采用SPSS18.0统计分析软件进行统计学分析，数据用平均值±标准差表示，P ＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、术后喙突骨块的位置

二、术后喙突骨块的吸收和愈合情况

喙突骨块在术后均存在不同程度的吸收，骨块吸收稳定时间为术后2～6个月，平均（3.3±0.6）个月，骨块吸收比率15%～60%，平均（27.5±3.8）%。其中，吸收＜20% 8例、吸收20%～30% 35例、吸收30%～40% 5例、吸收＞40% 2例。所有患者在术后6个月喙突骨块完全（或翻修术后6个月）愈合，无软组织愈合或部分愈合病例。

三、术后临床疗效评估

患者手术时间57～150 min，平均（105±38）min。患者术后随访时间6～24个月，平均（13.2±3.6）个月。术前及末次随访时平均ASES评分为（80.2±16.2）分和（95.2±5.6）分（P ＜0.05），ROWE 评分为（40.2±9.8）分 和（94.5±2.7） 分（P ＜0.05），Walch-Duplay评分为（67.5±10.2）分和（95.6±3.2）分（P ＜0.05）（表1）。所有患者均恢复正常生活，45例（90%）患者可进行较术前更剧烈的运动，无再脱位和不稳感，恐惧试验和再复位试验阴性。

表1 术前与术后末次随访肩关节功能评分（ 分,±s）

表1 术前与术后末次随访肩关节功能评分（ 分,±s）

注：ASES为美国肩肘外科评分

时间 ASES评分 ROWE评分 Walch-Duplay评分术前 80.2±16.2 40.2±9.8 67.5±10.2术后 95.2±5.6 94.5±2.7 95.6±3.2 t值 10.51 25.71 11.67 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

讨 论

图5 骨块位置评估术后三维CT关节盂观察 图A为骨块中心高于3：00表示过高；图B为骨块中心位于4:30表示良好；图C为骨块中心低于5:00表示过低；图D为术后CT普通平扫横断位，骨块与关节盂平行；图E为骨块高于关节盂水平；图F为骨块低于关节盂水平

图6 CT普通平扫横断位观察位置偏高的骨块塑形情况 图A为术后3 d骨块高于关节盂水平；图B为术后3个月，骨块逐渐塑形；图C为术后6个月，骨块进一步塑形；图D为术后 12个月，骨块最终与关节盂平行

传统的关节镜下Latarjet术学习曲线较长，不仅仅因为其技术操作的复杂性，固定螺钉位置的危险性，而且手术入路较多，操作繁琐，很容易发生各种情况的神经损伤，这些并发症在许多文献里面已经得到报道［7,11-14］。为了使关节镜下Latarjet术能够更安全、更简单、更可重复性，采用简单的后方双筒定位器定位、双袢防旋转固定骨块的方法和更少的入路进行关节镜下Latarjet手术。结果显示本方法不但使原来6～8个入路减少到3个入路，而且骨块的固定准确度、愈合率和临床疗效，与传统的Latarjet术有相似的结果，甚至有所提高。结果说明，关节镜Latarjet术中对喙突骨块位置进行定位和固定时，采用三入路双袢防旋转固定可以作为传统的多入路、双螺钉固定的一种可靠有效的替代方法。

与传统的关节镜Latarjet术采用前方定位和固定喙突骨块不同，使用后向定位器，进行前下关节盂的骨道定位并使用双Endbutton方法对转位的喙突骨块进行固定。前方定位关节盂的骨道位置需要采用3～4个入路进行操作，并且该方法仍然需要采用极其内侧的“E”入路进行操作。理论上说，入路越多，损伤神经的机会也就越大，特别是“E”入路［4］。本研究中采用的后方双筒定位器，不需要增加辅助入路，充分利用了交换棒的作用，在不拔出交换棒的情况下，置入定位器，而且直接用交换棒进行导向定位操作，手术方法简单，节约了大量时间。另外，把定位器选定为关节盂内侧6mm，而不是文献所报道的5mm，是因为用交换棒进行定位时，还要加上关节盂软骨的厚度。本组结果显示，骨块在关节盂面位置良好的达90%，横断面位置良好的达86%（包括过高塑形后的病例），说明该方法定位是较为准确可靠的。

对喙突骨块采用硬性的松质骨螺钉固定是采用较多的方法，因为螺钉可以对骨块提供更高的把持力，并可以对骨块进行加压，使骨块与关节盂能够紧密接触，利于骨块的愈合［15］。但是使用螺钉固定需要截取更大的喙突骨块和钻取更大的骨道，对骨块骨质本身是一种破坏，而且螺钉尾部可能与肱骨头软骨发生撞击，术后甚至出现固定螺钉退出、松动、骨块骨折、关节明显退变等并发症。为减少螺钉带来的不利影响，近来有学者采用单纯的双Endbutton法进行［10,16］。采用Tightrope反向法牵拉进行骨块的贴合，这种方法采用单根高强缝线，进行打结。作者认为，单骨道的缝线结是难以控制骨块的旋转的。喙突骨块转位后，联合腱会产生向前下的张力，使骨块旋转，与关节盂的接触面积减少，不利于骨块愈合［17］。所以，采用三条高强缝线，从后方（B入路）拉紧（且松紧度可以随意调节，避免肩胛下肌嵌入喙突与关节盂之间导致不愈合），后方打结固定，加上防旋转锚钉加固，这样多重固定，不仅加强了骨块与关节盂贴合的强度，而且防止了骨块的旋转，这对骨块愈合是非常有利的。手术后是否进行Bankart修复即是否缝合关节囊，一直存在争议。生物力学实验结果表明，缝合关节囊与否并不影响Latarjet术后盂肱关节的稳定。也有文献报道缝合关节囊与否，对术后骨块愈合和临床效果的影响并不大［18-19］。本组所有病例，术中均没有缝合关节囊，在术后随访的第3个月，转位的喙突骨块均全部愈合，最终随访的临床疗效满意。

骨块的吸收是术后并不少见的现象。不少学者在研究中也发现，手术后骨块有不同程度比例的吸收，甚至大于40%［17］。本组病例骨块的总体吸收率在20%～30%，有2例达到2/3。分析本组病例骨块吸收情况，作者认为骨块吸收原因有以下几方面：①过早的进行肱二头肌主动高强度锻炼，本组2例吸收超过40%的均在术后2个月内开始进行主动屈肘锻炼，之后连续复查发现骨块进行性吸收，直到术后6个月；②骨块过大，明显超过20mm，本组的早期病例骨块均达22mm左右，术后发现截骨侧喙突会明显吸收，后期骨块大小稳定均在18～20mm，骨吸收比例也明显减小。也有研究发现，吸烟患者术后骨块吸收、不愈合率明显增高［20］。

另外，还发现本组研究病例中，部分患者术后喙突骨块虽然高出关节盂平面（过于偏外），在术后康复过程中，骨块可以得到很好的塑形（图5）。通常认为，喙突骨块一旦高于关节盂（过于偏外），会导致康复过程中肱骨头的明显撞击退变，这是螺钉硬固定的禁忌［17］。而对本组病例的随访观察发现，高于关节盂的喙突骨块经过塑形后，骨块最终与关节面平行。分析原因，可能因为在完成喙突骨块固定后，术中即可发现其是否高于关节盂面，会采用在后方入路观察下将多余的骨块磨除直到与关节盂软骨相平为止，事实上这类病例的喙突骨块虽然高于关节盂骨质，但与关节软骨是平的，与肱骨头是没有撞击的。通过在术后连续的CT扫描发现，转位后喙突骨块高出关节面多余的骨质已经被吸收，并与关节盂平行。

本研究也存在不足之处：一是纳入研究的样本量相对较少；二是缺乏传统关节镜Latarjet技术作为对照组；三是随访时间相对较短，需要对骨块和临床疗效进行更长时间的随访。

结论：采用三入路双袢防旋转固定的改良关节镜Latarjet术治疗严重伴有骨缺损的复发性肩关节前脱位，不但手术过程简便、手术器械简单，而且转位的喙突骨块定位位置准确、愈合率高。由于该技术减少了大部分关节镜手术入路，使Latarjet术潜在的神经损伤的风险降到了最低，可作为传统Latarjet术的可靠有效的替代方法。

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