改良线袢法Latarjet技术治疗肩关节复发性脱位的中期疗效及移植骨块塑形模式分析*

柳海峰，陆伟，许鉴，朱伟民，邓桢翰，欧阳侃，梁达强，王大平

（深圳市第二人民医院 运动医学科，广东 深圳 518000）

喙突转位治疗伴有明显骨质缺损的肩关节复发性脱位（Latarjet手术）效果良好，复发率低。近年来，关节镜下Latarjet手术也逐渐得到人们的认可，并逐渐普及[1-6]。但传统Latarjet手术需要2枚金属螺钉固定喙突，固定螺钉的各种并发症一直困扰着手术者[7-9]。有研究[10]报道，PASCAL等采用关节镜下线袢固定Latarjet手术，效果与螺钉固定法相同，骨块定位准确性提高，且避免了螺钉固定法的并发症，前景广阔。但目前尚缺乏该技术中长期疗效的研究报道。2014年以来，笔者对既往线袢法固定手术进行了进一步改良，共治疗有明显骨缺损的患者152例，并对患者的中期疗效进行了观察。本研究旨在分析改良线袢法Latarjet术后中期临床效果，以及喙突骨块与关节盂愈合-塑形规律。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对2014年－2016年接受改良线袢法Latarjet固定的所有患者进行回顾性分析。入选参考标准包括关节盂缺损程度、不稳定严重指数评分（instability severity index score，ISIS）以及Bankart术后失效等指标。具体入选标准为：①骨缺损＞20%；②骨缺损＞15%+ISIS＞6分；③骨缺损＞10%及有对抗性运动需求患者；④Bankart手术固定失败病例；⑤单侧复发性肩关节脱位。排除标准：①软组织病变（包括肩袖撕裂、全身多发松弛症和多向不稳定）；②术前严重盂肱关节退变患者；③没有完整的CT和X线随访数据；④随访小于3年；⑤失访。所有患者术前均接受了三维CT检查，骨缺损的测量方法参照文献[11]。

共152例患者被纳入此研究。152例患者中，男108例，女44例；年龄18～36岁，平均（24.8±4.8）岁；左肩105例，右肩47例。89例骨缺损＞20%，35例骨缺损15%～20%，20例骨缺损10%～15%及有对抗性运动需求患者，8例Bankart手术固定失效复发病例，所有患者的肩关节盂平均缺损面积占比为（22.3±5.7）%；脱位4～30次，平均（8.8±5.3）次；145例患者合并有不同程度的Hill-Sachs损伤。所有患者平均随访（35.3±5.8）个月。

1.2 手术方法

全部手术均由一组有经验的手术医师实施。全部病例均采用改良关节镜下线袢Latarjet技术。采用30°关节镜操作，手术步骤在PASCAL等[12]介绍的方法基础上进行了进一步的改良。笔者采用2.5 cm小切口截取，准备喙突和联合腱，从后方向前劈开肩胛下肌腱。取喙突的切口作为前方入路，加上前外侧、后方入路，总共只需要3个入路即可完成手术。

1.2.1 喙突截取于喙突尖端向下做2.5 cm小切口，分离后暴露喙突、分别切断喙肩韧带与大部分胸小肌，喙突截骨长度取2.0 cm，喙突蒂长4.0～5.0 cm。用摆锯新鲜化喙突底面后，于底面中心向上表面钻制2.5 mm骨道，上表面放置EndoButtton（施乐辉公司，安多佛，美国），从中央2孔穿入3条高强线并穿过喙突骨道待用；在距喙突截骨端3 mm侧方钻制1.5 mm骨道（与喙突中央骨道垂直），放置旋转线备用（图1），必要时可以在联合腱根部放置一条牵引线。喙突修整完成后，将喙突、喙突上预置的所有缝线置入套管并全部置入切口内，将该切口部分缝合关闭，作为前入路（A）使用。

1.2.2 肩胛下肌腱劈开与关节盂骨床准备建立常规后侧入路，入关节镜后引导前外侧入路（图1），观察关节盂缺损及Hill-Sachs病变，清理肩袖间隙组织，保留不妨碍视野的关节囊和滑膜，于关节盂4点钟位置（相当于肩胛下肌腱上缘与关节盂缺损的下缘中点）用射频标记。采用由后向前的方法进行肩胛下肌腱劈开。首先在肩关节中立位，于关节盂4点30分位置用射频劈开肩胛下肌腱后方的关节囊、肌膜和肌腹，直到劈开到肩胛下肌腱前方的肌膜并开一个小窗，A入路置入交换棒，穿过肩胛下肌腱劈开的小窗并向上牵引肩胛下肌腱，交换棒放置在关节盂平面以保护内侧的腋神经，用射频继续劈开肩胛下肌腱到宽约1.2 cm即可（图2）。然后从前外侧入路置入关节镜，观察关节盂、新鲜化关节盂。

图1 肩关节镜及喙突截取入路并喙突骨块穿线设计及袢钢板放置Fig.1 Shoulder arthroscopy and coracoid process approach and coracoid process bone block suture design and loop plate placement

1.2.3 关节盂骨道钻制、喙突转位与固定前外侧入路置入关节镜，后方入路置入交换棒，并放置特制的8 mm双筒定位器（图3），在交换棒引导下，于4点钟位置标记的关节盂位置钻制2.4 mm导针，并用4.5 mm Endobutton钻扩孔后穿入PDS导线，并将该导线经肩胛下肌腱裂口从A入路拉出，引导预先留置的喙突Endobutton三条高强线及防旋转线经关节盂骨道从后入路拉出，并将喙突骨块经肩胛下肌腱拉入关节并贴合到关节盂。用防旋转线调节喙突与关节盂平齐，并用Pushlock（锐适，美国）锚钉固定于相当于3点钟位置，使喙突与关节盂紧密贴合，防止喙突旋转。最后B入路观察骨块表面与关节盂的关系，关节囊不需再进行缝合处理。

1.3 康复计划

图2 肩胛下肌劈开步骤Fig.2 Steps for subscapularis split

图3 关节盂骨道钻制与喙突转位固定Fig.3 Bone tunnel drilling and graft fixation

术后采用肩关节外展30°、外旋0°支具固定6周。术后24 h开始被动钟摆锻炼，术后2周逐渐恢复力所能及的日常生活；6周后开始去除支具，在医师指导下进行主动康复训练。术后半年内应该避免肱二头肌腱主动大幅度锻炼。

1.4 临床疗效评估

术后随访观察患者的满意度、关节活动度、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Walch-Duplay评分、美国肩肘外科评分（Amreican Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）和术后并发症。

1.5 影像学观察

所有患者术前均接受X线检查（肩关节正侧位及冈上肌出口位）和CT检查。术后每半年随访X线及CT检查，分别进行相关项目观察。

1.5.1 骨块位置观察①关节盂En-face正面观察骨块的位置，骨块中心以2∶30～4∶20位为最佳位置[13]，中心高于2∶30位说明骨块放置偏高，中心低于4∶20位说明骨块偏低；②观察移植骨块在CT横断面与关节盂的相对位置：以骨块与关节盂平齐为最佳位置，骨块比关节盂平面低的距离5 mm表示偏内，骨块比关节盂平面高的距离5 mm、且超出肱骨头同心圆弧表示偏外。

1.5.2 骨块吸收情况通过三维CT数据测量观察移位骨块术后整体体积吸收情况。

1.5.3 骨块与关节盂最后愈合情况根据HOVELIUS等[14]提出的方法进行分型：①骨性连接；②纤维连接：移位骨块与关节盂连接处可透射区域＜5 mm；③移位：移位骨块与关节盂连接处可透射区域＞5 mm。

1.5.4 骨块及骨块-关节盂界面塑形情况观察骨块的形态动态变化，尤其是观察部分骨块高出关节盂平面后的随时间的形态演变。并以关节盂-移植骨块作为整体观察对象，观察整体的形态动态变化。

1.5.5 肱骨头退变情况根据SAMILSON和PRIETO制定的标准进行分型[15]：①正常：无肱骨头骨赘增生；②轻度：肱骨头骨赘增生范围＜3 mm；③中度：肱骨头骨赘增生范围在3～7 mm；④重度：肱骨头骨赘增生范围＞7 mm。

所有影像学参数由3名骨科医生同时间测量，并且由一名医生在1 d后重新进行测量。

1.6 统计学方法

使用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前术后疼痛评估

患者术前肩关节活动时，VAS疼痛评分0～6分，平均（3.3±1.2）分，逐渐降至术后3年的0～3分，平均（1.1±0.8）分，差异具有统计学意义（t=6.93，P=0.000）。

2.2 患者术前术后活动度评估

患者术前平均前屈、外展、外展90°外旋、0°外旋和内收活动度分别为（175.2±17.8）°、（125.2±15.3）°、（77.8±15.3）°、（78.3±16.5）°和（65.6±12.3）°，术后3年对应动作的活动度为（172.1±15.6）°、（122.8±17.1）°、（73.0±11.2）°、（75.4±16.1）°和（63.7±13.2）°。患者术后3年外展90°外旋和0°外旋活动较前有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），其他活动度指标则与术前对比无明显差异（P＞0.05）。见表1。

2.3 患者术前术后功能评分

末次随访时，患者全部恢复正常生活，无再次脱位，均对结果满意，其中有132例患者可进行较术前更剧烈的运动。患者的ASES评分、Rowe评分、Walch-Duplay评分由术前的（80.2±16.2）、（40.2±9.8）和（67.5±10.2）分别提高至（95.2±5.6）、（94.5±2.7）和（95.6±3.2）分，术前术后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 患者术前术后活动度比较[（°），±s]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative activity in patients[（°），±s]

表1 患者术前术后活动度比较[（°），±s]Table 1 Comparison of preoperative and postoperative activity in patients[（°），±s]

时间 前屈 外展 外展90°外旋 0°外旋 内收术前 175.2±17.8 125.2±15.3 77.8±15.3 78.3±16.5 65.6±12.3术后 3 年 172.1±15.6 122.8±17.1 73.0±11.2 75.4±16.1 63.7±13.2 t值 0.97 0.50 0.97 0.88 0.79 P值 0.317 0.651 0.231 0.343 0.375

表2 患者术前术后功能评分比较（分，±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative functional scores in patients（score，±s）

表2 患者术前术后功能评分比较（分，±s）Table 2 Comparison of preoperative and postoperative functional scores in patients（score，±s）

时间 ASES评分 Rowe评分 Walch-Duplay评分术前 80.2±16.2 40.2±9.8 67.5±10.2术后3年 95.2±5.6 94.5±2.7 95.6±3.2 t值 -6.05 -22.22 -12.96 P值 0.000 0.000 0.000

2.4 并发症

所有患者均未出现术后感染、腋神经损伤、血管损伤以及喙突骨折的发生。1例为纤维愈合，但可正常运动，无复发脱位；1例患者出现肩关节活动僵硬，前屈幅度小于120°，外展小于90°，经过理疗后明显好转。整体并发症发生率为1.3%。

2.5 影像学评估

2.5.1 喙突En-face关节盂面固定位置术后三维CT扫描En-face位显示146例骨块正常（96.1%），中心平均位于约4点钟位置，2例过高，4例骨块过低，但均愈合良好，无再脱位，无肩关节明显活动受限。

2.5.2 横断面移位喙突与关节盂的位置关系术后即刻CT横断面观察：移位骨块与关节盂相平134例，偏外16例，偏内2例。

2.5.3 骨块吸收程度评估通过CT测量分析，术后即刻骨块的体积平均为（1.97±0.67）cm3，术后半年降低至（1.86±0.71）cm3，术后1年降低至（1.73±0.52）cm3，术后2年为（1.70±0.48）cm3，术后3年为（1.71±0.50）cm3，其中术后半年与术后即刻、术后1年与术后半年相比，差异均有统计学意义（P＜0.05），但术后2年与术后1年相比以及术后3年与术后2年相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3和图4。所有喙突移位骨块出现了不同程度的骨吸收现象，平均1年内达到稳定，呈关节盂正梨形圆之“圆外吸收”现象。

表3 随访观察移植骨块体积变化（吸收程度）（cm3，±s）Table 3 Follow up observation of bone graft volume change cabsorption degree（cm3，±s）

表3 随访观察移植骨块体积变化（吸收程度）（cm3，±s）Table 3 Follow up observation of bone graft volume change cabsorption degree（cm3，±s）

注：1）术后半年与术后即刻比较；2）术后1年与术后半年比较；3）术后2年与术后1年比较；4）术后3年与术后2年比较

高度 t值 P值术后即刻 1.97±0.67 - -术后半年 1.86±0.71 -2.761） 0.0131）术后1年 1.73±0.52 -2.552） 0.0212）术后2年 1.70±0.48 -0.583） 0.4573）术后3年 1.71±0.50 0.224） 0.8864）时间

图4 随访观察移植骨块体积随时间变化Fig.4 Observation of graft volume changed over time in the follow-up

2.5.4 骨块及骨块-关节盂界面塑形情况①关节盂En-face面观察：所有骨块均出现了不同程度的骨吸收现象，表现出关节盂正梨形圆之“圆外吸收“现象，见图5。动态观察全部移植骨块，骨质存在向上、下、内、外延伸爬行塑形现象。此外，骨块还呈现与关节盂融合伸展塑形现象，骨质填充其间的空隙，最后骨质缺损的关节盂也塑形成与正常肩胛盂相近的正梨形关节盂外形。骨块最终与关节盂塑形成与肱骨头同圆的三维球窝状；②横断面观察：移位骨块与关节盂相平的134例病例中，121例（90.3%）病例骨块塑形至与关节盂成相平的水平，13例（9.7%）病例骨块向外延伸，高出关节盂平面，形成与肱骨头同圆的弧形。2例偏内的病例骨块有所延伸，但最终无法塑形至与关节盂成相平的水平。偏外的16例病例中，所有病例与关节盂交界处偏外的高度均有所减少，但其中12例移植骨块靠前外侧区域的高度变化不大，甚至高度反而增加，形成与肱骨头同圆的弧形（图6）。所有偏外的病例En-face面观察：骨块与关节盂塑形成与肱骨头同圆的三维球窝状特征（图6）。全部病例均未出现肩关节盂退变情况。

图5 观察骨块塑形情况Fig.5 Remodeling condition of the graft

图6 骨块固定位置偏外后术后3年无肩关节退变Fig.6 No shoulder arthropathy was observed at the postoperative three years when grafts positioned laterally

2.5.5 肱骨头退变情况根据SAMILSON和PRIETO制定的标准进行分型[15]，术后复查X片及CT观察关节退变情况，所有患者的盂肱关节未见明显关节退变增生（图6）。

2.5.6 骨块与关节盂愈合情况151例病例在术后6个月移位骨块均得到骨性愈合，1例软组织愈合。

3 讨论

3.1 Latarjet手术

Latarjet手术自MICHEL.LATARJET创立以来，经G.WALCH发展使手术规范、疗效显著[16]。此后由LAFOSE和NEYTON等[17-18]转为镜下后，引起广大运动医学医师兴趣，纷纷效仿。由BOILEAU等进行的线袢法关节镜下Latarjet手术，不仅使关节镜下Latarjet手术的骨块定位更准确、愈合率更高，而且避免了困扰人们已久的固定螺钉并发症[12，19-21]。本研究中所实行的病例也得到了与他们相同的结果，但是BOILEAU等[12]所观察的病例都是手术后1年左右的，没有进行手术后中期或长期的疗效观察。

本研究首次开展了大样本的线袢法Latarjet手术治疗复发性肩脱位，并对其中期疗效及移植喙突与关节盂愈合-塑形模式观察分析。本研究最重要的发现在于：①线袢法Latarjet术后中期愈合满意，骨块的吸收主要表现为“圆外吸收”为主，最后趋向于形成En-face面的正梨形外形；②移植骨块呈现向其四周延展塑形的现象，与关节盂愈合塑形后，趋向于形成CT横断面与肱骨头同圆同弧的外形，且中期观察显示，偏外放置的骨块不会导致肩关节退变。

3.2 技术改进

改良线袢法Latarjet术是在BOILEAU提出的方法上进行的改良。BOILEAU等[12]采用的方法是关节镜下截取喙突、且需要6到7个入路。事实上，截取喙突的过程是关节镜下Latarjet手术中最费时的步骤。笔者采用文献[21-24]介绍的方法，小切口截取、修整喙突，通常只需要15 min就结束整个过程。切开时能进行喙突的截取，还可以使其愈合面的新鲜化更简单彻底，提高了手术的愈合率。另外，喙突准备完毕后，笔者将喙突上的所有缝线穿入前方入路的套管内，并置于肩胛下肌腱前方，这样就避免了在向后牵拉喙突、缝线时造成的软组织缠绕，从而节约了手术时间。笔者还采用从后到前、交换棒保护腋神经下劈开肩胛下肌腱，由于线袢法Latarjet可以让喙突纵向通过肩胛下肌腱，所以劈开肩胛下肌腱的宽度只需要12 mm。这种改良使肩胛下肌腱损伤达到最小，有效地避免了腋神经损伤，手术时间也大大缩短。本组病例整体的良好结果也证实了BOILEAU等[12]的研究，线袢法骨块放置位置拥有可复制性与准确性，及其良好的中期效果。

3.3 骨块愈合吸收与塑形

与其他作者[22]一样，本组病例也发现术后骨块会发生不同程度的吸收，但观察到骨吸收主要发生在关节盂梨形圆对应关节盂以外的部分，吸收较多的病例与手术后6个月内过多的肱二头肌腱活动有关。后期手术的病例骨块吸收率明显减少，还有病例出现骨块增大的现象。本研究发现，线袢法Latarjet术后3个月是愈合面的吸收期，CT显示会轻度分离，这个时期可能不适合进行肱二头肌腱的锻炼。本研究显示，术后6个月后移位骨块与关节盂愈合，且此后随着时间延长，骨块还会进一步向上、下及周围延伸塑形，形成“填缺补漏”的塑形，最后形成与关节盂同圆的弧形关节盂，这种愈合、塑形的方式可能是线袢法弹性固定的优势所在。

笔者认为，线袢固定属于弹性固定。BOILEAU等[12]的研究显示，线袢固定的Latarjet固定强度是足够的，但弹性固定的骨块在受到肱骨头挤压时，也会产生微动，且因为wolf效应（机械应力对骨结构的影响），会产生较多骨痂，骨痂最终塑形成骨质，这可能是骨块在塑形过程中会向四周伸展的原因；这可能也是偏外放置的骨块受到肱骨头压力较大、骨痂产生较多和塑形更加满意的原因。而未受到挤压应力的骨质，不会产生骨痂，骨质发生废用性萎缩并吸收，这可能是导致骨块上半部分吸收较多、位于肱骨头同心圆内的骨质吸收较少的原因。

螺钉固定的骨块，由于螺钉为完全固定，在受到压应力时没有任何微动，这样没有弹性缓冲的骨块会撞击肱骨头，致其磨损退变。而线袢固定的Latarjet，移植骨块可以弹性微动，使接触的肱骨头软骨的韧性缓冲，这可能是偏外放置的骨块不会导致肱骨头磨损退变的原因。另外，笔者观察到固定以后，平均18个月骨块塑形完成，外形与术后24个月没有显著性差异。因此，笔者认为，手术后18个月骨块已经完成了塑形，如果这个时候没有肱骨头退变，以后也不会发生退变。本研究所有病例证实了这一点。

有关Bankart，本组病例没有进行Bankart缝合，与LAFFOSE等[17]教授的观点一样。笔者认为，Latarjet手术再加上Bankart缝合会导致肩关节外旋受限，这也与Latarjet手术后建议较早恢复外旋等康复进程不符，线袢法Latarjet可能是更好地治疗伴有明显骨缺损的肩关节脱位的方法。

综上所述，线袢固定Latarjet中期疗效好，可有效避免关节盂退变的并发症，移植骨块随访过程中呈“圆外吸收”特点、塑形呈延伸爬行现象，最终关节盂与骨块融合塑形成正梨形关节盂。