外侧盘状半月板成形术对早期骨关节炎的疗效观察*

伍业雄，唐刚健，吕青，袁振中，贺富豪

（桂林市中医医院 骨科，广西 桂林 541002）

第1例盘状半月板（discoid lateral meniscus，DLM）在1889年由YOUNG报道[1]。研究[2]认为，DLM是先天性异常，而不是在正常发育过程中形成的。关于DLM的发病原因，除了先天性异常外，还发现与其他异常有关，包括：胫骨外侧髁发育不良、股骨外侧髁发育不良、腓骨头高、前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）起点异常以及内侧半月板异常[3-4]。文献[5]报道，外侧DLM比内侧更常见，在一般人口中，发病率约为1.4%～15.5%，但某些种族的发病率似乎较高。一项韩国的研究[6]显示，亚洲国家DLM的发病率高于西方国家。在中国人中，DLM主要出现在年轻人和中年人身上，与广泛的年龄相关性症状有关，女性多于男性[7]。WATANABE等[8]将其分为3类：完全型、不完全型和Wrisberg韧带型。

DLM病变可引起膝关节疼痛、弹响、断裂、退变和膝关节活动度减少[9]。长期以来，半月板切除术一直被认为与骨关节炎（osteoarthritis，OA）的进展有关[10]。因为早期退行性疾病存在潜在恶化的可能，促使许多学者提倡关节镜下部分半月板切除术，尽可能抢救出有功能的残余物，这一治疗策略已经得到了极好的短期结果[11-12]。中央部分半月板次全切除术和全半月板切除术的长期结果表明，部分半月板切除术术后10年，退行性改变减少；但仍有23.0%～39.0%的患者存在退行性改变，因为撕裂组织是被切除而不是被修复[13]。近年来，随着关节镜技术的进步和手术器械的改进，DLM成形术已被用于保存更多的半月板组织。

本课题旨在研究DLM成形术对早期OA进程的影响，并与同期关节镜下外侧DLM次全切术患者的疗效进行比较。通过观察视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、McMurray试验、测量X线（负重正位）股胫角（femorotibial angle，FTA）、膝关节磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）软骨损伤分级（Recht Scoring System）和Harris评分来评定疗效，比较两种手术方式的差异。选取2014年3月－2017年2月本院收治的56例有症状的外侧DLM患者进行治疗并观察。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月－2017年2月本院收治的56例60膝有症状的外侧DLM患者的临床资料，按治疗方法不同分为治疗组及对照组。治疗组患者（共30例32膝）住院行关节镜下外侧DLM成形术；对照组患者（共26例，28膝）住院行关节镜下DLM次全切术。纳入标准：根据2010年陈义泉等[14]编著的《临床骨关节病学》中关于外侧DLM的诊断标准：①经MRI检查确诊（图1）；②患者伴有膝关节外侧间隙处疼痛、膝关节伸屈活动受限和弹响等症状；③存在外侧麦氏征阳性、膝关节外侧间隙压痛等体征。排除标准：①年龄＞50岁；②Kellgren Laurence膝关节退变＞Ⅱ级；③国际软骨修复协会软骨损伤分级系统（International Association for Cartilage Repair Classification System for Cartilage Injury，ICRS）中软骨损伤直径＞0.5 cm；④合并膝关节化脓性感染、肿瘤和结核等；⑤合并韧带断裂或部分韧带断裂；⑥髌骨关节紊乱者；⑦因其他基础疾病无法耐受麻醉和关节镜手术者。纳入的病例均按要求在术后20周和治疗后2年门诊复查并保存有完整数据，数据不完整的病例排除。两组患者入院时年龄、性别、患侧、半月板损伤等级、体质指数（body mass index，BMI）和病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.1 手术方法32例膝关节镜手术均在硬脊膜外阻滞或全身麻醉下完成。常规大腿中上1/3处上止血带（止血带时间不超过90 min），患者仰卧位，膝关节屈膝90°和“4”字位，可变换。标准膝关节前外侧及前内侧入路，必要时加髌韧带正中入路。手术使用Arthrex公司30°关节镜。常规膝关节镜检查，依次由髌上囊、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室、外侧沟、髌上囊和髌股关节做镜检，用刨削器刨削髁间窝内增生的滑膜组织，用探针探查半月板，确定DLM损伤的部位、破裂类型及程度，根据半月板损伤的情况设计手术方案。先行中央部分DLM切除术，通过前外侧入路，关节镜下咬切钳（Arthrex，半月板篮钳）咬除DLM中央部分，形成正常半月板的椭圆形或碟形。然后通过前内侧入路，在半月板撕裂处使用关节镜锉刀插入撕裂的两个组织平面之间（图2），刺激撕裂处的组织并使其新鲜化，然后用一根脊髓针对被膜组织进行环钻，进一步刺激以促进愈合。通过前内侧入路插入缝合穿过装置以抓住撕裂的两部分，并拉出预先制作并置于针管中的结，关节镜监视下拉紧半月板缝合线结，使撕裂的两部分半月板紧密吻合，使用关节镜用线剪剪线（图3）。

1.2.2 关节镜下DLM次全切如上所述，仅行关节镜下DLM次全切，冲洗，缝合。

图2 关节镜下半月板次全切并成形Fig.2 Arthroscopic meniscus subtotal resection and formed

图3 关节镜下撕裂的DLM成形并缝合Fig.3 Arthroscopic torn discoid meniscus formed and sutured

1.2.3 康复训练4周内使用伸直位固定的支具，持双拐下地活动。患者在前4周保持非负重状态，之后在耐受性基础上逐渐恢复到负重状态，6周后患者可以正常负重，恢复到正常的步态训练。当患者达到适当的股四头肌控制时，并且患肢在没有延迟的情况下能伸直腿，则去除支具固定。前4周运动范围集中在达到0～90°，6周时在没有屈曲负荷的情况下超过90°并能逐渐达到正常的运动范围。力量恢复集中在肌肉控制和等距练习，在第1周后，四头肌和腿筋练习应该逐步升级。4个月时允许蹲坐和过屈，跑步于3个月开始，在4个月时恢复运动，前提是患者已经完成了全方位的运动、力量和神经肌肉控制。

1.3 评价指标

1.3.1 VAS评分作一条10 cm的线，通过测量疼痛尺起点和患者标记之间线上的距离（mm）来确定VAS评分，分数范围从0～100。得分越高，说明疼痛强度越大。疼痛强度描述为无、轻度、中度或重度，疼痛VAS评分的疼痛程度划分点：Ⅰ：无疼痛（0～4 mm）；Ⅱ：轻度疼痛（5～44 mm）；Ⅲ：中度疼痛（45～74 mm）；Ⅳ：重度疼痛（75～100 mm）[15]。

1.3.2 McMurry试验操作方法患者取仰卧位，用力将其膝关节屈曲成锐角。检查患者内侧半月板时，检查者一只手触及患者膝关节后内缘，另一只手握住患者足部，以保持其膝关节屈曲，使患者小腿尽可能外旋并使其膝关节逐渐伸直，当患者股骨经过半月板撕裂处时，可以听到或感觉到弹响。检查外侧半月板时，检查者一只手触及患者的关节后外侧缘，使患者小腿内旋并使其膝关节伸直，可以听到或感觉到弹响为阳性，否则为阴性。

1.3.3 FTA测量方法拍摄患者负重前后位双下肢全长X线片，股骨解剖轴定义为髁间窝最高点与股骨干皮质中点连线，胫骨解剖轴定义为髁间嵴中点于胫骨干皮质中点连线，测量两条轴线之间的外侧夹角即为FTA。

1.3.4 MRI软骨分级关节软骨退行性变损害MRI分级采用Recht标准，0级：正常关节软骨；Ⅰ级：软骨分层结构消失，软骨内出现局灶性低信号区，软骨表面光滑；Ⅱ级：软骨表面轮廓轻至中度不规则，软骨缺损深度未及全层厚度的50%；Ⅲ级：软骨表面轮廓中至重度不规则，软骨缺损深度达全层厚度的50%以上，但未见完全脱落；Ⅳ级：软骨全层缺损、剥脱，软骨下骨质暴露伴或不伴软骨下骨质信号改变。

1.3.5 Harris评分Harris评分通过询问患者的疼痛程度和日常活动能力，观察患者的步态及畸形程度，询问行走时是否需要辅助器及观察行走距离，测量关节的活动度来综合评价关节功能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件（美国芝加哥IBM公司）对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内计量资料使用单因素方差分析，组间各时间点比较，使用独立样本t检验；没有正态分布的计数数据用率表示，采用非参数检验，无序计数资料使用χ2检验，等级资料使用单样本K-S检验或使用Mann-WhitneyU检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2所示，两组患者术后疼痛评分、McMurry试验、FTA角都得到了改善，在2年随访时，两组患者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有的患者在治疗后的20周和2年都接受了下肢负重X线片检查，FTA比较结果显示，治疗组下肢力线轴的改变效果与对照组相比更好，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在观察周期内，两组患者MRI的软骨退变程度组间比较，差异无统计学意义，组内前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组软骨退变程度比对照组轻，但差异无统计学意义（P＞0.05）。Harris评分术后都有改善，但在术后2年时组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），盘状半月板成形术Harris评分更高。

表2 两组患者不同时点临床指标比较Table 2 Comparison of clinical indicators between the two groups at different time

3 讨论

研究[16-17]表明，撕裂的DLM会影响下肢力线的对齐。DLM次全切除术或半月板成形术后，膝关节内负荷的重新分布直接导致下肢轴向力线的改变[18]。据估计，完整的半月板约占股骨髁软骨与胫骨平台接触面积的60.0%，占膝关节总轴向载荷的50.0%[19]。有研究[20]表明，关节镜下外侧DLM成形术使下肢轴向力线明显改变，膝内翻的下肢轴向力线在一定程度上得到了矫正，屈曲时外侧半月板将100.0%的载荷从外侧间室转移，50.0%的载荷由内侧半月板承担。WILSON等[21]报道，84.0%～85.0%的膝关节总载荷是由半月板转移的。在外侧DLM次全切除术后，外侧半月板的负载转移能力将下降40.0%～62.0%。外侧DLM成形术后切除面积较小，外侧半月板接触面积仅减少10.0%，转移应力增加到65.0%[22]。

相关研究[23]表明，下肢轴向异常对膝关节OA的进展有不利影响。SHARMA等[24]对930名志愿者（1 307个膝关节）进行30个月的试验后发现，膝关节内侧间室OA的进展与膝内翻相关（校正=3.59，95%CI：2.62～4.92）；膝关节外侧腔室OA的进展与膝外翻相关（校正=4.85，95%CI：3.17～7.42）。因此，膝关节OA进展的机制是膝内翻和膝外翻增加内侧和外侧间室的负荷，从而促进关节软骨和软骨下骨损伤。本课题中，使用的缝合通过装置有一个可伸缩的下颌，可以提高机动性，允许增加缝合位置的准确性。此外，针出口与装置的纵轴紧密对齐，从而降低了医源性股外侧髁软骨损伤的风险，顺利完成修复构造并创建一个正常半月板的形状。软骨间隙可以通过外翻应力进行内侧优化。在半月板成形术后，下肢轴向力线在早期改变，膝关节生物力学变化发生的时间远早于软骨变性。有症状的DLM损伤经手术治疗后，为关节软骨创造了良好的环境，阻断了软骨的早期退变。治疗组所有患者手术后下肢的轴向力线都得到了一定程度的矫正，并在内侧和外侧间室实现了负载分配的新平衡，少数患者有软骨退变逆转的趋势，这与最近的研究发现[25]相吻合。然而，对于术前已经有膝外翻的患者，手术后膝外翻的程度会增加，同时外侧间室的负荷也增加了。因此，笔者建议，半月板术后仍有膝内翻或膝外翻的患者，采用高位胫骨截骨术（high tibial osteotomy，HTO），以进一步减少与外侧DLM相关的症状。据报道[26]，在膝关节OA接受HTO治疗两年后，T1加权MRI图像明显改善。

综上所述，治疗有症状的外侧DLM的方法是尽可能多的抢救半月板，目的是减轻疼痛、改善功能和减缓OA的进展。本研究中，膝关节功能评分随时间增加，术后6周显著改善，术后2年取得满意效果，部分关节软骨的早期损伤，在内环境（包括生物力学环境）得到改善后有逆转趋势。外侧DLM成形术能拯救更多有功能的残余物，对外侧DLM损伤患者的下肢力线改善作用更明显，在延缓膝关节软骨退变方面更有优势。