籽骨复位对足母外翻伴籽骨脱位术后的影响

杨杰，梁晓军，王军虎，李毅，鹿军，赵宏谋，田锋

(西安交通大学附属红会医院足踝外科诊疗中心，陕西 西安 710054)

足母外翻是常见的前足病变，常可引起前足疼痛、关节退变和畸形。成年人发病率约23%，老年人群的发病率高达35.7%[1]。目前足母外翻的矫形术式很多，主要都是通过软组织结合骨性矫形[2-5]。其中，籽骨脱位的复位是足母外翻矫形手术过程中的重要部分，籽骨不能复位会导致足母外翻畸形复发及籽骨关节炎并且影响行走时的生物力学[6]。

目前国内外对于足母外翻术中籽骨复位的方法报道很少，大多数通过外侧软组织松解来达到籽骨复位，但复位效果欠佳[7]。胫侧籽骨位置(tibial sesamoid position，TSP)是否影响足母外翻术后影像学测量、临床预后及复发仍有争议。因此，本研究旨在明确可否通过胫侧籽骨悬吊复位提高籽骨复位程度，以及籽骨复位对拇外翻矫形术后临床和影像学预后的影响，并评估其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入足母外翻伴籽骨脱位患者60例60足，均为女性；年龄27～66岁，平均年龄(46.9±8.17)岁。自2016年1月至2017年12月期间在我院足踝外科诊疗中心收治的足母外翻畸形伴籽骨脱位手术患者30例纳入A组，在常规骨性截骨矫形及外侧软组织松解的基础上，均采用经胫侧籽骨悬吊治疗足母外翻籽骨脱位；同时收集此期间在我科实施的常规骨性截骨矫形及外侧软组织松解患者30例纳入B组。A组和B组在年龄和截骨术式方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。所有患者知情同意。

表1 两组患者术前基本资料对比

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)足母外翻畸形伴有行走疼痛，保守治疗无好转；(2)均为足母外翻初次手术治疗；(3)术前检查无手术禁忌。排除标准：(1)类风湿性关节炎、痛风性关节炎前足畸形患者；(2)并发内科疾病较多，不能耐受手术者；(3)双足足母外翻畸形一期手术治疗者。

1.3 手术方法 所有病例截骨术式均采用Scarf截骨术(必要时加Akin截骨术)，软组织手术常规松解外侧关节囊、籽骨悬韧带和足母收肌长头、斜头。全身麻醉+下肢神经阻滞麻醉满意后，患者取仰卧位，下肢近端上气囊止血带。取第1跖趾关节内侧弧形切口，显露第1跖趾关节，适度切除过多的内侧关节囊。自第1～2趾蹼处切口，松解外侧软组织。常规Scarf截骨(必要时加Akin截骨)，用空心螺钉或可吸收螺钉固定。冲洗后，A组用2-0缝线自胫侧籽骨内侧缘开始，与背侧关节囊“8”字缝合，根据透视下籽骨复位良好时拉紧打结。B组常规紧缩内侧关节囊。检查跖趾关节屈伸活动良好，冲洗缝合伤口。

1.4 影像学和临床预后评估 分别在术前和末次随访时，对足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)、1～2跖骨间角(1～2 inermetatarsal angle，1～2 IMA)、第1跖骨远端关节面角(distal metatarsal articular angle，DMAA)和胫侧籽骨位置(tibial sesamoid position，TSP)进行测量。TSP采用了Smith籽骨分级方法[8]，根据籽骨与第1跖骨长轴的位置分级，胫侧籽骨没有外移或没有与长轴重叠为0级；胫侧籽骨与第1跖骨长轴重叠<50%为1级；胫侧籽骨与第1跖骨长轴重叠>50%为2级；胫侧籽骨向外侧完全脱位或已完全脱位至第1跖骨长轴外侧为3级。临床预后通过AOFAS前足评分和并发症进行评价。

2 结 果

两组患者均获得随访，随访时间6～26个月，平均随访(14.1±5.34)个月，两组患者均达到骨性愈合，无伤口并发症及畸形复发。A组1例出现轻度足母内收，患者无不适症状，未予特殊处理。B组有1例出现转移性跖痛症，给予鞋垫治疗可缓解。A组和B组组内术后HVA、1～2 IMA、DMAA、AOFAS评分均较术前明显改善，且差异有统计学意义(P<0.05)；组间手术前后差值比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。两组手术前后影像学矫正程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；AOFAS前足评分改善A组优于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。A组和B组术后TSP均优于术前，且差异有统计学意义(P<0.05)；A组TSP改善程度优于B组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组手术前后胫侧籽骨位置变化比较(例)

表3 两组影像学矫正和AOFAS评分手术前后差值

表2 两组手术前后影像学和AOFAS评分比较

典型病例为一32岁女性患者，右足足母外翻畸形伴籽骨脱位。患者右足第1跖趾关节疼痛，无转移性跖痛症。行Scarf截骨术联合Akin截骨术、外侧软组织松解及胫侧籽骨悬吊复位，术后TSP明显改善(见图1～4)。

图1 术前足负重正位X线片示TSP 3级

图2 籽骨悬吊复位前后照示TSP由2级改善为0级

图3 术中用2-0缝线“8”字缝合，透视下复位籽骨后打结

图4 术后10个月足正位X线片示TSP 0级

3 讨 论

3.1 籽骨的解剖特征以及悬吊复位籽骨的解剖基础 籽骨位于第1跖骨头下方，分为胫侧籽骨和腓侧籽骨，籽骨间嵴将胫腓侧籽骨分隔开。籽骨对于负重状态至关重要，当足在步态的推进相时，籽骨要传导约身体负重300%的力量[9]。籽骨的主要韧带结构包括籽骨悬韧带(即籽骨内侧、外侧副韧带)、籽骨间韧带和籽骨趾骨韧带。本研究认为当足母外翻畸形截骨矫形时，在充分松解外侧籽骨悬韧带、足母收肌长头、斜头和外侧关节囊的基础上，内侧悬吊复位胫侧籽骨，通过籽骨间韧带牵拉腓侧籽骨，这是籽骨可以悬吊复位的解剖基础。

3.2 籽骨复位与影像学、临床预后的关系 足母展肌、足母收肌和足母短屈肌内外侧头均止于胫侧籽骨和腓侧籽骨，当其动态平衡打破时，会引起或加速足母外翻畸形。籽骨脱位的复位是足母外翻矫形手术过程中的重要部分，因为它可以消除足母短屈肌致足母外翻复发的动力性作用。TSP应该作为常规术后疗效评价、手术方式选择的重要依据，TSP恢复得越好，跖骨籽骨系统越能达到力学平衡，足母外翻复发率就越低。但是目前没有专门用于籽骨复位的术式，本研究旨在通过胫侧籽骨悬吊、牵拉的操作来达到改善籽骨复位的目的。Saragas等[10]研究认为，足母外翻畸形时是因为跖骨头脱位而不是籽骨脱位。但是Woo等[11]认为，籽骨脱位的位置才是足母外翻畸形及其复发的原因，籽骨不能复位会导致足母外翻畸形复发、间嵴损伤、籽骨关节炎并且影响行走时的生物力学。籽骨向外侧移位的程度与足母外翻畸形的严重程度及复发高度相关，术后胫侧籽骨的位置是患者满意度和临床功能预后的预测指标，异常的籽骨位置会导致较差的临床预后[12]。本研究中两组均无畸形复发，但A组影像学预后和临床AOFAS评分明显高于B组。目前大量研究认为籽骨脱位与足母外翻的发生、畸形程度和矫形术后复发高度相关[12-14]。本研究认为，通过胫侧籽骨悬吊复位可以明显提高籽骨复位的矫正程度和术后随访的AOFAS前足评分；同时，术后籽骨矫正至Smith籽骨分级0级或1级时临床预后较好。这与Chen等[12]研究结果一致，其研究认为在足母外翻手术时，将籽骨矫正至Hardy籽骨分级Ⅳ级及以下分级时，可以提高患者的功能预后和满意度。国内也有研究认为，单纯通过Scarf截骨及外侧软组织松解可以改善籽骨脱位情况，但术后大部分只能复位至Hardy籽骨分级的Ⅲ级和Ⅳ级[15]。

3.3 外侧软组织松解与籽骨复位的关系 目前国内外对于足母外翻矫形中是否必须行外侧软组织松解及松解哪些结构、外侧软组织松解与籽骨复位的关系等仍有争议。Lamo-Espinosa等[16]认为，Scarf-Akin截骨可以提供足够的矫正力度矫正籽骨上方的第1跖骨头位置，恢复足母外翻角度和部分籽骨位置，因此外侧软组织松解是不必要的。Lin等[17]认为改良Mcbride术式足母收肌的松解就可以达到外侧充分松解，不需要松解跖骨间横韧带及籽骨悬韧带。对于伴有跖楔关节不稳的足母外翻畸形，行近端第1跖楔关节融合矫正拇外翻也建议行外侧籽骨悬韧带的松解[18]。本研究所有病例均行外侧软组织松解，松解结构包括：外侧关节囊、籽骨悬韧带和足母收肌长头、斜头，并没有松解籽骨-趾骨韧带和跖骨间横韧带，因为考虑松解籽骨-趾骨韧带会影响第1跖趾关节稳定性；而且截骨后将第1跖骨头外移，跖骨间横韧带并不影响胫侧籽骨的复位。本研究认为，足母外翻Scarf截骨固定后，外侧软组织松解及籽骨悬韧带的松解只能使籽骨位于松弛状态。传统的内侧关节囊紧缩仅可以轻度改善籽骨-跖骨头位置，因为这主要以牵拉关节囊为主，主要是在水平面的紧缩以矫正足母外翻畸形，对籽骨冠状位向内牵拉能力较差。通过胫侧籽骨的悬吊复位，可以在矢状位上将胫侧籽骨及胫侧-腓侧籽骨复合体拉向内侧，从而提高籽骨复位的程度。对于籽骨脱位至2级或3级的患者，通过胫侧籽骨悬吊复位，可以将胫侧籽骨复位至0级或1级，并通过籽骨间韧带的牵拉复位腓侧籽骨。对于内侧关节囊紧缩后籽骨已经达到0级或1级的病例不建议行籽骨悬吊复位，以防止术后足母内收畸形。该方法操作简单，可以在同一切口内完成操作，无需特殊耗材，使用2-0缝线就可以完成，无需二次手术取出。

本研究的不足之处主要有：(1)我们只评估胫侧籽骨与第1跖骨轴线位置的关系，由于足母外翻时第1跖骨截骨，籽骨位移的绝对值并不明确；(2)样本量较小且随访时间不够长，需更大样本的研究或多中心研究进一步证实；(3)本研究对于足母外翻籽骨移位到底是由于跖骨内收还是籽骨外移引起并没有明确；(4)本研究仅分析了籽骨复位对足母外翻术后影像学及功能评分的影响，对于关节活动度未做研究。

综上所述，我们认为通过常规外侧软组织松解和胫侧籽骨悬吊复位可以明显提高籽骨复位程度。当足母外翻手术胫侧籽骨复位至0级或1级时，可以显著提高临床预后AOFAS前足评分，但对于HVA、1～2 IMA和DMAA的矫正无明显影响。