Masquelet技术治疗下肢长骨骨缺损的肢体功能障碍分析

纪振钢，周大鹏，韩天宇，赵勇，刘兵，薛海鹏，解冰，张昊，宋夏楠

(北部战区总医院骨科，辽宁 沈阳 110016)

在骨科领域，骨缺损由多种疾病引起，如骨感染、骨不连、开放性骨折、骨肿瘤瘤段切除术后等。如果骨缺损为超过4～5 cm的大段骨缺损，无论是否伴有软组织缺损，治疗难度都明显增加。法国医师Masquelet等[1]2000年报告了采用诱导膜技术治疗长骨骨缺损，由于其技术简单，特别适合于大段骨缺损、骨缺损伴严重感染及骨肿瘤术后骨缺损患者，并成为该领域一个新的研究热点。Masquelet技术也成为带血管蒂骨移植和Ilizarov技术之外治疗骨缺损的又一利器。Masquelet技术是指I期骨缺损处在体内通过骨水泥占位器诱导形成自体膜结构后，Ⅱ期采用自体松质骨移植，从而治疗大范围骨缺损的技术[2]。笔者采用回顾性病例系列研究分析2012年1月至2019年3月我院收治的52例下肢长骨骨缺损患者临床资料，比较Masquelet技术在长骨骨干与干骺端骨缺损的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)不同原因造成的长骨骨缺损；(2)骨感染；(3)合并软组织缺损，可行植皮或皮瓣转移覆盖。排除标准：(1)合并免疫系统疾病；(2)心脏病、糖尿病、脑血管疾病等严重合并症；(3)怀孕或不能配合；(4)病例资料不完整。共纳入长骨骨缺损患者52例，其中男43例，女9例；年龄15～73岁，平均(36.7±4.5)岁。原始受伤原因：交通伤28例，重物砸伤4例，摔伤11例，高处坠落伤2例，军事训练伤3例，骨肿瘤3例，骨髓炎1例。胫骨28例，股骨22例，腓骨2例。入院时骨缺损原因：开放伤后骨缺损18例，骨髓炎27例，骨不连4例，骨肿瘤2例，骨折1例。术前行血常规、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(Procalcitonin，PCT)、红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、X线片、CT等检查。对于开放性骨折及慢性骨髓炎伴窦道形成者，取分泌物做细菌培养，明确细菌种类及敏感抗生素，给予全身应用抗生素治疗。对于有软组织缺损的患者，行清创、封闭负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术治疗，肉芽组织新鲜后行植皮或皮瓣转移手术。本研究获北部战区总医院医学伦理委员会批准[研伦审第(2017)22号]。

1.2 治疗方法 诱导膜技术分两阶段进行。第一阶段首先进行坏死骨与软组织的彻底清创，直至新鲜出血，骨缺损处使用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)骨水泥填充，保持骨缺损局部抗生素骨水泥占位器表面光滑，骨水泥应超过正常骨质远近端2 cm以上，使用外固定架或内固定物临时稳定肢体。对于有软组织缺损的患者，行清创、VSD技术治疗，肉芽组织新鲜且细菌培养阴性后行骨水泥占位，再行植皮或皮瓣转移手术。6～8周后进行二次手术。诱导膜应该仔细切开，彻底取出骨水泥占位器，缺损腔内填充自体髂骨松质骨粒，仔细闭合诱导膜，并使用最终的内固定物维持肢体稳定。

1.3 术后处理 术前感染患者术后使用敏感抗生素至伤后6周。无菌手术拔出引流管时停用抗生素。动态监测血D-二聚体变化，卧床患者抗凝至术后5周。鼓励下肢手术患者早期进行踝关节及膝关节功能锻炼，预防肌肉萎缩。预防长期卧床造成的深静脉血栓、肺部感染、褥疮、尿路感染等并发症。

1.4 观察和评价指标 术中、术后记录骨缺损范围、手术次数、两阶段手术间隔时间及并发症情况。出院后1、2、3、6、9、12个月复查正、侧位X线片，并定期复查血常规、CRP、PCT、ESR。随访期间记录骨缺损愈合时间、功能恢复情况及完全负重时间。采用Paley骨折愈合评分标准[3]进行评价。治愈标准：全身及局部症状消失，体征检查阴性，X线检查提示骨连续性及完整性良好，负重行走后无反复发作。

2 结 果

52例随访12～92个月，平均(41.9±6.7)个月。骨缺损长度2～19 cm，平均(6.5±0.3)cm。植骨间隔37～240 d，平均(77.73±5.2)d。47例骨性愈合，Ⅰ期骨折愈合率92.3%，愈合时间3～20个月，平均(6.8±0.7)个月。下肢功能采用Paley骨折愈合评分标准进行评价，优31例(59.6%)，良9例(17.3%)，可7例(13.5%)，差5例(9.6%)，优良率76.9%。患者末次随访复查白细胞计数、CRP、PCT、ESR均恢复正常，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 52例下肢长骨缺损患者术前术后炎症指标比较

并发症：1例骨折愈合取出内固定后再次出现骨髓炎复发，仍在治疗中。1例浅部感染，通过换药方式获得痊愈。1例植骨后感染再次复发，经清创后再次诱导膜、植骨后愈合。2例出现植骨区骨重塑欠佳。2例植骨感染复发行截肢术。2例患者植骨后再次出现深部感染，无法恢复正常活动，需要助行器辅助行走。3例活动后膝关节轻微疼痛，1例出现轻微下蹲痛，7例膝关节活动度为0°～45°，3例膝关节活动度为0°～90°，1例行踝关节融合，2例踝关节轻度屈伸受限。

典型病例为一23岁男性患者，因交通事故导致右胫腓骨骨折于当地医院行切开复位、人工骨植骨、髓内钉内固定术，术后右胫骨干骨折部位出现感染伴脓肿形成，术后6个月转至我院。入院后行清创、原内固定物取出、抗生素骨水泥涂层髓内钉内固定术。二次术后8周行清创、抗生素骨水泥取出、取自体髂骨植骨术，术后骨折愈合良好，植骨后40个月取出内固定物(见图1～8)。

图1 伤后X线片示右胫腓骨粉碎性骨折 图2 术后X线片示骨折对位对线良好，内固定物可靠

图3 入我院时患肢大体照 图4 更换胫骨髓内钉，骨缺损处行抗生素骨水泥占位

图5 二次术后8周后行植骨手术 图6 术后40个月右侧踝关节屈伸略受限

图7 术后40个月X线片示内固定位置良好，骨缺损愈合良好 图8 内固定取出后X线片示骨质愈合良好

3 讨 论

高能量损伤所致的严重开放性粉碎性骨折的骨丢失、骨折术后感染及骨髓炎造成的大块死骨切除、骨肿瘤瘤段切除后均可造成骨缺损。有学者根据临床经验，将缺损范围超过骨直径50%或长度超过2 cm以上的骨质缺损称为大段骨缺损[4]。超过4～5 cm的大段骨缺损，无论是否伴有软组织缺损，治疗难度明显增加[5]。研究显示大段骨缺损占所有住院骨折患者发病率的0.4%[6-7]。目前常用的治疗方法包括带血管蒂腓骨移植、自体骨或异体骨移植、骨搬运或Masquelet技术[8-9]。Masquelet等[10]指出，诱导膜技术两阶段理想间隔时间为4～8周，治疗周期整个过程需要组织切片进行微生物检查，明确是否存在感染。感染复发病例需要对膜及周围软组织彻底清创，重回第一阶段手术。植骨采用自体松质骨植骨或扩髓-灌洗-吸引装置取骨(reamer-irrigator-aspirator，RIA)，未来会发展为具有骨传导、骨诱导及成骨的材料植骨。缺损的骨愈合不依赖于骨缺损的长度。Wen等[11]回顾性分析了317例创伤后长骨骨缺损的病例，分为游离腓骨组、骨搬运组、诱导膜组，各组并发症分别为22.6%、25.8%，26.6%，差异无统计学意义。Masquelet等[1]报告35例患者中31例获得骨性愈合，平均负重时间为8.5个月，骨缺损最长为25 cm。Taylor等[12]回顾分析了69例患者(胫骨35例，股骨16例，其他骨缺损18例)使用诱导膜技术治疗骨缺损。在平均3次手术后获得82.6%骨折愈合率。Walker等[13]报告9例前臂骨缺损患者使用Masquelet技术治疗，5例患者为急性开放性骨折所致，4例为骨折不愈合所致(1例为萎缩性骨不连，3例为感染性不愈合)，平均骨缺损长度为4.7 cm。8例采用RIA股骨植骨，1例取自体髂骨植骨。结果是9例患者全部愈合，其中6例3个月愈合，2例6个月愈合，1例12个月愈合。Morris等[14]治疗了12例骨缺损患者，其中5例患者愈合，5例患者治疗过程中感染，2例需要截肢。因11例病例为开放骨折，作者认为开放骨折最初清创是影响感染的主要因素。因此，这不是诱导膜技术本身的问题。

诱导膜技术目前报道的主要并发症有表浅及深部感染[15-16]、髂嵴处疼痛、骨折不愈合、植骨溶解、迟发性应力骨折、肢体长度差异、关节僵硬及足畸形。Hatashita等[17]报道了7例下肢开放骨折，采用诱导膜技术重建骨缺损，其中1例出现深部感染，经历再次治疗后所有患者均获得骨性愈合。Wang[18]报告了21例患者使用诱导膜技术。邻近关节活动度：7例优，10例良，3例可，1例差，优良率为81.0%。发生术后感染4例，2例保守治疗无效，通过再次清创好转，没有骨移植骨折愈合；另2例经过保守治疗后好转，再次行诱导膜后愈合。Gouron等[19]报道了14例儿童(平均10.6岁)使用诱导膜技术治疗骨缺损(包括创伤、肿瘤切除、胫骨假关节)，平均愈合时间9.5个月。5例患者出现不愈合(35%)，主要原因为技术操作不规范造成，其中2例重新植骨后愈合，3例更换内固定方式后愈合。El-Alfy等[20]报告了17例骨缺损病例均采用了诱导膜技术治疗，14例患者获得了骨愈合。下肢长度丢失不超过2.5 cm，平均愈合时间10个月。并发症包括植骨不愈合5例，2例植骨后感染，1例在内固定物去除后再骨折，2例在内固定移除后再感染，并发症没有影响到最后的治疗结果。与正常肢体比较，2例患者丧失了10°的踝关节屈伸活动，3例患者丧失了20°～40°的膝关节屈曲。本组2例患者出现植骨区骨重塑欠佳，考虑为植骨量欠充分导致。2例患者感染复发后因经济原因拒绝进一步治疗，而选择截肢。另外2例患者感染复发后仅行第一阶段治疗，因经济原因未进行第二阶段手术，无法恢复正常活动，需要助行器辅助行走。膝关节屈曲受限的主要原因是因为膝关节周围骨折、长时间制动、膝关节周围肌肉大量损伤造成伸膝装置受损。2例胫骨远端开放伤患者长时间制动导致踝关节轻度屈伸轻度受限，1例患者因胫骨远端多次清创、肌肉大量坏死，导致踝关节功能欠佳，而行踝关节融合。

目前诱导膜技术文献多为病例报告，显示骨折愈合率非常高。但关于肢体并发症报道较少，本研究详细描述了下肢骨缺损诱导膜治疗后的关节功能障碍情况，为后续改进治疗及功能锻炼方法提供依据。不足之处在于病例数较少，需要更长时间的随访以观察远期疗效，以便更详细分析并发症原因，指导治疗。