膝前痛和髌股关节退变对膝关节单髁置换术疗效影响的观察

史冀鄂 熊 元 陈发益 吕江华 邱 波

武汉大学人民医院骨科，武汉 443200

与全膝关节置换术相比，膝关节单髁置换术（UKA）能够保留前后交叉韧带，且不会对外侧股骨、胫骨及髌骨造成损伤，同时，更多骨量的保留有助于患者膝关节功能和本体感觉的早期恢复[1]。然而，UKA也存在早期失败率高、翻修率高等问题，随着手术技术的提高与假体设计的改进，UKA已成为膝关节内侧间室关节炎的首选治疗方案[2]。既往膝前痛和髌股关节退变被视为UKA禁忌证，但已有报道，合并膝前痛或髌股关节退变者在接受UKA治疗后仍可获得满意的治疗效果[3-4]。本研究选取115例（115膝）膝关节内侧间室关节炎患者，就合并膝前痛和髌股关节退变对UKA疗效的影响进行了观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

115例（膝）患者手术时间2012年5月—2017年3月。患者均符合膝关节内侧间室关节炎诊断标准[5]，术前膝关节屈曲内翻畸形＜15°且可被手法纠正；排除骨关节炎病变侵及外侧间室者，非免疫性或感染性关节炎者，以及合并可能影响关节功能恢复的严重内科疾病、神经肌肉病变者。患者中，男41例，女74例，年龄54～85岁，平均（67.29±11.83）岁，左膝71例、右膝44例，体质量指数（BMI）22.59～28.63 kg/m2，平均（24.25±2.88）kg/m2。此次研究已获取我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署书面协议。

1.2 手术方法

手术均由同组医师完成。患者取仰卧位，于患侧大腿根部上止血带，将患肢置于UKA托架，自髌骨中点沿内侧缘0.5 cm起至胫骨结节作一切口（无需翻转髌骨），充分暴露术野，探查前后交叉韧带、外侧间室及髌骨间室情况。切除内侧半月板和股骨、胫骨、髌骨骨赘（避免松解内侧副韧带），使用胫骨髓外导向系统，保持后倾约5°～7°截胫骨，测量切除胫骨大小以确定胫骨平台尺寸[6]。安装股骨截骨引导器，对线准确后行股骨钻孔、股骨截骨，研磨股骨髁，使用试模调试以判断软组织是否平衡、膝关节是否稳定、髌股关节有无撞击，而后根据实际情况选择合适的股骨及胫骨假体及聚乙烯垫片，充分冲洗手术创面，使用骨水泥安装、固定假体，假体均选用Oxford Ⅲ单髁假体。明确膝关节活动状态满意，充分冲洗手术创面，关节囊内注射肾上腺素0.25 mg＋罗哌卡因100 mg＋酮卡酸注射液30 mg＋生理盐水，留置引流管，缝合手术切口，辅料加压包扎，结束手术。

1.3 分析方法

1.3.1 分组方法 按照患者术前膝前痛情况分为膝前痛组和无膝前痛组。按照髌股关节退变Altman分级，将患者分别纳入内侧正常组、内侧受损组、外侧正常组、外侧受损组，Altman分级标准包括骨赘、关节间隙狭窄度、软骨下骨硬化、骨质磨损共4项，每项记0～3分，总分0～12分，得分≥2分即可判定为髌股关节退变[7]。

1.3.2 观察指标 记录患者术后并发症发生情况，并采用电话随访、门诊随诊等形式对患者进行12个月以上随访，随访期间测量其假体内外翻角度和屈伸角度[8]：于正位X线片测量出与胫骨长轴相对的股骨和胫骨假体内外翻角度，0°为中立位，正值为外翻，负值为内翻；于侧位X线片测量出与股骨后侧皮质相对的股骨和胫骨假体屈伸的角度，0°为中立位，正值为屈曲，负值为伸直。此外，分别于术前、末次随访时记录各组患者牛津膝关节评分（OKS）、美国膝关节协会评分（AKS）及骨关节炎指数（WOMAC）变化[9-10]，评价其临床疗效。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，OKS评分、AKS评分等计量资料以（s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者手术均顺利完成，无中转全髋关节置换术者，术后未见感染、脂肪栓塞及下肢深静脉血栓形成。115例患者中，49例术前合并膝前痛；髌股关节退变：内侧受损53例，内侧正常62例，外侧受损23例，外侧正常92例。

2.1 膝前痛对UKA疗效的影响分析

膝前痛组与无膝前痛组患者末次随访时OKS评分、WOMAC指数均较术前下降，其AKS膝评分、AKS膝功能评分均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；各项评分结果同时点组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 膝前痛与无膝前痛患者OKS评分、AKS评分及WOMAC指数变化比较（分，s）

表1 膝前痛与无膝前痛患者OKS评分、AKS评分及WOMAC指数变化比较（分，s）

注：与术前比较，*P＜0.05；膝前痛组与无膝前痛组同时期比较，#P＜0.05

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2.2 髌股关节退变对UKA疗效的影响分析

内侧正常组、内侧受损组、外侧正常组、外侧受损组患者末次随访时OKS评分、WOMAC指数均较术前下降，其AKS膝评分、AKS膝功能评分均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；外侧受损组末次随访时AKS膝评分、AKS膝功能评分均低于外侧正常组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

膝关节骨性关节炎患者膝前痛即膝盖前部疼痛症状，本组患者49例（42.61%）术前合并膝前痛，说明膝关节内侧间室关节炎患者膝前痛症状较为普遍，若根据过往标准将膝前痛作为UKA禁忌证[11]，可导致接近半数的患者丧失UKA手术机会[12]。本次术后随访结果显示，两组患者术后临床症状均明显减轻、膝关节功能大幅改善，且末次随访时OKA评分、AKS评分、WOMAC指数组间比较未见明显差异，说明膝前痛并不会对UKA治疗效果带来负面影响，无需作为UKA禁忌证。

有研究指出，髌股关节退变是导致部分患者膝前痛的主要原因[13]。同时，作为一种关节退行性病变，老年关节炎患者髌股关节退变发生率较高，其原因与年龄增长所致钙磷代谢异常、骨质增生、关节腔变小、关节软骨变薄等病理生理改变有关[14]。本研究115例患者中，髌股关节内侧受损、外侧受损患者占比分别达到57.39%、20.00%，与既往报道具有一致性[15]。本研究结果示，髌股关节内侧退变与否对UKA疗效无明显影响，其原因考虑为：内侧髌股关节受损多由膝内侧间室关节炎继发损伤引发，UKA术中纠正关节内翻的同时可减轻或消除内侧髌股关节异常应力，进而改善关节面磨损状态，达到缓解疼痛、改善膝关节功能的目的[16]。此外，Oxford Ⅲ单髁假体的特殊设计能够有效避免膝关节屈伸时假体和髌骨间碰撞的发生，对于避免进行性损伤亦有着积极意义[17]。然而，较外侧髌股关节正常者而言，外侧髌股关节受损者改善程度有限，考虑与膝关节内翻畸形的纠正无法减轻髌股关节外侧面异常应力有关[18]。

综上所述，膝前痛和内侧髌股关节退变并不会对UKA疗效造成负面影响，但外侧髌股关节退变者UKA术后膝关节功能改善受限，关于外侧髌股关节退变患者的术式选择，仍有待进一步探索。

表2 髌股关节退变与无髌股关节退变患者OKS评分、AKS评分及WOMAC指数变化比较（分，

表2 髌股关节退变与无髌股关节退变患者OKS评分、AKS评分及WOMAC指数变化比较（分，

注：与术前比较，*P＜0.05；内侧正常组与内侧受损组同时期比较，#P＜0.05；外侧正常组与外侧受损组同时期比较，&P＜0.05

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