医院-社区血糖云管理对老年糖尿病患者自我管理能力的影响▲

张艳萍 傅桂芬 黄彦飞 黄丹燕 白超群 韩佳夏

(广西壮族自治区人民医院1 老年内分泌代谢科，2 护理部，南宁市 530000，电子邮箱：25826044@qq.com)

目前，我国约有1.14亿糖尿病患者[1]，且老年糖尿病患病率不断升高，而有效的健康管理是预防和控制糖尿病的关键[2]。有研究发现，通过糖尿病手机管理软件(Application，APP)对糖尿病患者进行管理，可帮助患者提高自我管理能力及血糖达标率，有效控制并发症，也有助于建立和谐的医患关系[3-4]。本研究应用糖尿病手机APP对社区老年2型糖尿病患者进行管理，建立医院-社区血糖云管理模式，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2018年1～8月在我院治疗，出院后由与我院合作的南宁市七星卫生服务中心和桂雅社区卫生服务中心管理的239例老年2型糖尿病患者为研究对象。纳入标准：(1)符合世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[5]；(2)年龄≥60岁、糖尿病病史≥3个月，在我院接受正规糖尿病治疗后病情好转的患者；(3)认知功能正常，能够正确使用智能手机，或者有家属协助使用智能手机；(4)对本研究知情同意。排除标准：(1)认知功能障碍、神志不清、严重精神疾病、语言表达不清者；(2)合并全身各系统严重疾病、恶性肿瘤或糖尿病严重并发症者。采用随机数字表法将患者分为对照组121例和干预组118例。对照组男性73例，女性48例，年龄60～81(70.01±7.65)岁；文化程度：小学69例，初中38例，高中及以上14例，病程(10.65±7.12)年。干预组男性63例，女性55例，年龄60～79(70.26±6.29)岁；文化程度：小学47例，初中57例，高中及以上14例，病程(10.8±4.43)年。两组患者性别、年龄、病程、文化程度、血糖等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 ：患者出院后转入社区卫生中心，由社区卫生成员对患者进行管理，每月定期对患者进行糖尿病相关知识宣教，并定期进行电话随访，每2周1次，随访内容主要是了解患者近期血糖控制情况、病情进展情况，并为患者提供病情咨询服务，记录患者反馈情况。嘱患者每3个月回院检测血糖、血压、糖化血红蛋白等指标。

1.2.2 干预组：通过血糖云管理APP进行医院-社区血糖云管理。(1)成立糖尿病健康管理团队。建立由我院2名专科医生、2名糖尿病专科护士、1名营养师、1名社区医生、1名社区护士组成的健康管理团队。专科医生均具有副主任医师以上职称，专科护士持有由广西专业护士认证委员会颁发的糖尿病专科护士证书，营养师持有国家颁发的资质证书。医院定期对社区医护人员进行相关知识培训，提高其专科技术水平及管理能力。(2)建档。建立个人档案，包括年龄、性别、血压、疾病基本情况、是否有并发症、生化指标等，患者出院后随档案一起由社区卫生中心管理。(3)评估。专科医生对患者进行病情评估，根据患者病情制订个性化诊疗方案；专科护士制订个性化护理方案、血糖监测方案；营养师评估患者体质、劳动强度、营养条件等并计算出每日所需热量，对患者进行相关饮食指导。(4)下载并运用APP。由护士指导患者下载血糖云APP，并现场教会患者使用，患者可在该APP上学习糖尿病相关知识、记录血糖、与医护人员沟通交流等。① 指导患者在APP上如何记录每天测量的血糖值。② 指导患者在APP上记录每日饮食情况，教会其把每天3餐及加餐进食的各种食物及其进食量输入软件，让系统自动生成总热量，以了解患者每天摄入热量情况，并且为患者推送个性化的饮食方案。③ 指导患者记录用药情况，以及如何设置服药时间提醒，让患者做到定时、定量、精准服药。④ 指导患者通过APP记录每日运动情况，如运动种类、运动方式、运动时长、运动强度等，并通过APP制订科学的每日运动方案。⑤ APP里有海量的疾病相关知识资料、视频、图片等，指导患者在APP上学习相关知识，以掌握糖尿病相关知识，进行科学的自我管理。(5)沟通交流。团队医护人员通过APP，以语音、图片、视频、文字等多种形式与患者进行沟通交流，推送相关知识。线上值班护士根据患者的云端档案，对患者进行远程健康管理，查看患者日、周、月血糖情况，然后将患者血糖、饮食、运动、用药情况反馈给医生，以调整合适的治疗方案。记录患者反馈情况，为患者解惑答疑。患者每3个月回院进行血糖、血压、糖化血红蛋白等检查。两组均干预6个月。

1.3 观察指标 (1)干预前后采用自我管理能力量表[6]评价患者的自我管理能力。此量表可反映过去7 d内的糖尿病患者自我护理活动，评价患者饮食、运动、血糖监测、用药、足部护理和吸烟6个维度的行为，共包括12项内容，其中11项为正向题，一项为反向题，第1～4项为饮食管理，第5～6项为运动管理，第7～8项为血糖监测，第9～10项为足部护理，第11项为药物治疗，每项得分为0～7分；第12项为吸烟行为，吸烟记0分，不吸烟为1分，得分越高说明自我管理能力越好。量表Cronbach α为0.62,重测信度为0.83。(2)两组患者血糖达标率。空腹血糖在5～7.2 mmol/L、餐后2 h血糖<10 mmol/L、糖化血红蛋白值<7.5%则为达标[7-8]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的以(x±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白达标率比较 干预前，两组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白达标率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；干预后，干预组患者空腹血糖、餐后2 h血糖达标率均高于对照组(均P<0.05)，两组糖化血红蛋白达标率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白达标率比较[n(%)]

2.2 两组患者干预前后自我管理能力量表得分比较 干预前，两组患者自我管理能力量表得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者自我管理能力量表得分均高于干预前，且干预组得分高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后自我管理能力量表得分比较(x±s，分)

3 讨 论

3.1 血糖云管理可提高患者血糖达标率 本研究结果显示，采用血糖云管理APP对干预组进行管理后，患者的空腹血糖、餐后2 h血糖达标率高于对照组(P<0.05)，提示通过手机软件进行管理，能够更直观了解患者近段时间的血糖变化趋势，再根据血糖情况调整治疗、饮食、运动方案，从而能更好管理血糖，提高血糖达标率。

3.2 血糖云管理有助于提高患者的自我管理能力 有研究显示，糖尿病患者出院前由专科人员为患者制订出院随访计划，患者出院后在常规药物治疗的基础上，通过医院、社区人员的随访，可以提高患者自我管理能力[9]。随着时代的发展，手机的普及以及应用软件的开发利用，极大便利了人们的生活需求，互联网+居家移动护理APP已在糖尿病患者的管理中得到广泛应用，能更好控制糖尿病患者的病情[10]。研究表明，通过互联网平台的健康管理能够改善糖尿病患者的代谢指标、提高就诊意向、提高患者的自我管理能力[11-12]。本研究通过血糖云APP对患者进行管理，患者可以在APP上记录血糖值，药物治疗、饮食、运动治疗情况，同时可以学习糖尿病相关知识并与医护人员沟通交流，这些均有利于患者管理自己的疾病。本研究结果显示，干预后两组患者自我管理能力评分均有提高，但干预组高于对照组(P<0.05)。提示通过血糖云管理APP对患者进行管理，能有效提高患者的自我管理能力。

3.3 加强医院-社区-患者的联系 糖尿病的管理是长期、连续、复杂的过程，患者的长期治疗需要健康教育、自我管理以及护患互动等方面的支持。老年糖尿病患者病程长且并发症多，仅通过单一的健康管理方式很难达到较好的控制效果。本研究利用血糖云管理APP对患者进行管理，缩短医院-社区-患者之间的沟通距离，也便于医护人员了解患者病情，使医院-社区-患者的联系更紧密。(1)医院-患者：医院的医护人员可通过APP直接查看患者的相关资料，并且每日在线上与患者沟通交流，给患者提建议，患者也可通过APP向医护人员提问题。(2)社区-患者：社区的全科医生能够在线上查看患者的疾病信息，判断患者病情，提醒患者是否需要来院就诊，如果社区医院遇到无法解决的问题，可以报送上级医院。(3)医院-社区：医院的医护人员可以通过APP与社区医护人员共同管理社区患者，并定期给社区医护人员进行培训，更新知识。

总之，通过血糖云管理APP对老年2型糖尿病患者进行管理，可提高患者自我管理能力及血糖达标率。