应用超声骨刀与高速磨钻治疗黄韧带骨化型胸椎管狭窄症的疗效比较▲

惠 浩 郝定均 黄大耿 葛朝元 赵勤鹏 孙宏慧 李 涛 杨小卫

(西安交通大学附属红会医院脊柱外科，陕西省西安市 710054，电子邮箱：xihhao@163.com)

胸椎管狭窄症是指由于胸椎管周围结构发生病理性改变，引起胸椎管脊髓的有效空间减小，脊髓或神经根受压迫而产生的一组临床症候群[1]，常好发于东亚地区人群[2]，其最常见的病理改变包括胸椎黄韧带骨化和后纵韧带骨化[3]。其中，胸椎黄韧带骨化是引起胸椎管狭窄症的主要原因[4]，具有较高的致残率。目前认为，对于已经出现临床症状的胸椎管狭窄症患者采用保守治疗的效果不佳，手术减压是解除压迫，恢复脊髓功能的有效方法[3，5-6]。针对黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者，“揭盖式”整块椎管后壁切除减压是目前临床上应用最为广泛的术式[7]。然而，胸椎呈生理性后凸，脊髓供血能力较差， 使胸椎管狭窄症的手术治疗难度加大，手术并发症包括脊髓损伤、神经根损伤、硬膜囊损伤、脑脊液漏等[8]。胸椎管后壁切除术中常采用高速磨钻，通过旋转切割降低术者劳动强度，但由于钻头旋转速度高，刀头惯性大，产热高且易卷刮周围软组织，手术风险较高[9]。而超声骨刀作为新型骨切割工具，具有切割效率高、有组织选择性等优点[10]，目前已经广泛应用于口腔颌面外科等领域[11]，但在治疗胸椎管狭窄症中应用较少。本研究比较高速磨钻和超声骨刀治疗黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者的疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年9月至2018年10月期间我院收治的59例黄韧带骨化型胸椎管狭窄症患者作为研究对象。纳入标准：(1)影像学诊断：X线正位片见椎间隙模糊，密度增高，侧位见关节突腹侧及椎间孔、椎板处密度增高，突入椎管，后纵韧带骨化者可见椎体后缘高密度影。MRI T1、T2加权像可见骨化呈低信号， 骨化黄韧带突入椎管压迫脊髓，严重者T2加权像脊髓信号增高。CT见椎板增厚，黄韧带骨化呈“U”或“V”形突入椎管，与椎板融合或存在间隙，部分与关节突相连；(2)主诉均有双侧下肢无力或麻木，病情进行性加重；(3)临床资料完整。排除标准：(1)合并心、肺、肾、肝等重要脏器严重功能不全者；(2)合并恶性肿瘤者；(3)凝血功能障碍者；(4)其他原因所致胸椎管狭窄者；(5)有胸椎手术史者；(6)因各种原因未能配合完成治疗者。按随机数字表法将患者分为超声骨刀组29例和高速磨钻组30例。其中超声骨刀组男性19例，女性10例，年龄30～87(57.1±8.3)岁，病程5个月至6年，平均(35.7±10.1)个月，术前日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分2～6(4.67±1.42)分；高速磨钻组男性18例，女性12例，年龄31～85(54.6±7.2)岁，病程5个月至6年，平均(38.2±10.9)个月， JOA评分2～6(4.53±1.37)分。两组患者的年龄、性别、病程及术前JOA评分等一般资料比较，差异均无统计学差异(均P>0.05)，具有可比性。本研究经过本院伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意。

1.2 方法 两组患者均由同一组术者完成手术，均采用全身麻醉，取俯卧位后采用后正中切口，切口范围位于椎管狭窄部位上下椎体之间，暴露病变节段。超声骨刀组患者使用BoneScalpel超声骨刀(美国Misonic公司)行双侧关节突关节中线内源椎板纵向截骨，需切透全层骨性结构，然后横向切割减压节段范围内头尾端椎板及黄韧带，以“揭盖式”方法逐步将减压节段的胸椎管后壁整块提起，使脊髓后方充分减压。高速磨钻组患者使用高速磨钻(石家庄钱乙医疗器械科技有限公司，批号：2100205)切割椎板外层皮质骨及松质骨后，1号枪钳咬除内层皮质骨，用巾钳把持截骨端的棘突向上提拉，同时分离韧带与硬脊膜，以“揭盖式”方法逐步将减压节段的胸椎管后壁整块提起，使脊髓后方充分减压。所有患者均给予钉棒系统内固定以保证脊柱稳定性，并行后外侧植骨。放置负压引流，逐层缝合肌肉、韧带、皮下组织和皮肤。术后1～2 d拔除引流管，术后2周开始接受正规双下肢功能锻炼及膀胱功能锻炼。

1.3 观察指标 比较两组患者椎管后壁切除时间、术中出血量(干纱布前后对比)、术中及术后并发症发生情况，其中术中并发症包括硬脊膜损伤、脊髓损伤、神经根损伤，术后并发症包括脑脊液漏及内固定松动、断裂、移位等。分别于术前、术后1个月、术后3个月、术后6个月采用JOA评分评估两组患者神经功能恢复情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术治疗，术中均无脊髓、神经根及硬膜囊损伤，术后随访期间均获得骨性融合，均无脑脊液漏及内固定松动、断裂、移位等并发症发生。超声骨刀组椎管后壁切除时间为(1.84±0.92)min，术中出血量为(95.68±17.44)mL，高速磨钻组椎管后壁切除时间为(2.47±1.13)min，术中出血量为(136.14±18.65)mL， 超声骨刀组椎管后壁切除时间及术中出血量均短于或少于高速磨钻组(t=4.541，P=0.037；t=5.685，P=0.026)。两组的JOA评分比较，差异无统计学意义(F组间=4.358，P组间=0.152)，两组的JOA评分均有随时间延长而升高的趋势(F时间=78.524，P时间=0.006)，分组与时间无交互效应(F交互=3.516，P交互=0.187)，见表1。

表1 2组患者不同时间点JOA评分比较(x±s，分)

3 讨 论

椎管狭窄症按狭窄部位可分为颈椎管狭窄症、腰椎管狭窄症和胸椎管狭窄症。手术是治疗胸椎管狭窄症的有效方法，然而胸椎管狭窄症的手术难度较颈椎管狭窄症更大，原因可能有以下3点[12]：(1)胸椎呈生理性后凸，单纯背侧减压难以通过“弓弦效应”使脊髓后移达到减压目的；(2)胸髓供血能力差，易出现缺血性损伤；(3)由于胸廓的影响，对上胸椎和中胸椎病变行前路手术较为困难。因此，缩短手术时间，减少术中出血和围手术期并发症显得尤为重要。

高速磨钻是目前胸椎管狭窄症手术治疗中应用最广泛的工具，然而在使用高速磨钻时，术中操作不慎易损伤脊髓、神经根及硬膜囊等结构，因而对术者技巧和手术工具的要求均较高[13-15]。而超声骨刀与传统的高速磨钻相比优势明显[16]：(1)刀头以往复直线运动模式对骨产生挤压式切割，避免了高速磨钻旋转时容易卷刮周围软组织的缺点；(2)钝性刀头设计避免了深部重要组织锐器切割损伤；(3)手柄更轻，所需握持力更小，长时间操作不易疲劳；(4)可对坚硬的骨密质进行切割，对软组织却不产生切割力，降低了术中并发症的发生率；(5)配备自动冷却系统，不需助手辅助降温，手柄在工作时也不会被加热，易于更换。然而，目前对于超声骨刀是否具有更高的疗效与安全性仍有争议。研究发现，相较于传统的高速磨钻，超声骨刀应用于其他脊柱手术，可降低硬膜损伤的发生率，但差异无统计学意义[9-11]。还有研究表明，超声骨刀用于脊柱手术中能明显地缩短椎板切除时间，减少术中出血量[17-19]。本研究结果显示，两组患者均顺利完成手术治疗，术中及术后均无严重并发症发生，而超声骨刀组椎管后壁切除时间及术中出血量均低于高速磨钻组(均P<0.05)，说明超声手术刀对椎板的皮质骨和松质骨均具有良好的切割能力，对术野周围组织的宏观结构和微观结构没有产生明显的不良影响，并且具有机械振动轻微、止血效果良好的独特优势。应用高速磨钻进行截骨时松质骨会持续渗血，而超声骨刀截骨与止血同时进行，切开的骨面的出血量明显减少、时间明显缩短。本研究结果显示，两组的JOA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且均有随时间延长而升高的趋势(P<0.05)，分组与时间无交互效应(P>0.05)，说明超声骨刀的疗效与目前应用最广泛的高速磨钻相当，考虑到其在安全性、便利性上的诸多优点，将来有可能取代高速磨钻，成为“揭盖式”整块椎管后壁切除术中应用最广泛的器械。

综上所述，超声骨刀与高速磨钻应用于胸椎管背侧减压术均可以安全、有效地治疗黄韧带骨化型胸椎管狭窄症，但与应用高速磨钻相比，应用超声骨刀能显著地缩短手术时间，减少术中出血量，值得临床推广。