中老年慢性肾脏病患者行透析治疗后矿物质与骨异常的发生情况及血磷异常的影响因素▲

何 莉 黄燕林 罗怡欣 侯璐蒙 赵 萍

(广西医科大学第一附属医院肾内科,南宁市 530021,390070965@qq.com)

慢性肾脏病矿物质与骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)最常见的并发症之一,主要表现为钙、磷、甲状旁腺激素、维生素D代谢异常和(或)骨转化、骨矿化、骨线性生长异常等[1]。CKD-MBD不仅降低CKD患者的生活质量,还增加患者心血管事件发生率及病死率[2]。相关研究显示,CKD患者CKD-MBD的患病率高达90.6%～93.5%[3-4]。因此,对于行透析治疗的CKD患者，积极防治CKD-MBD十分重要。2017年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)颁布了新版CKD-MBD临床实践指南,并详细阐述CKD-MBD的诊断、评价、治疗及预防[5]。目前,CKD-MBD的主要治疗方案包括充分透析、药物治疗及饮食管理等。由于年龄是CKD患病率增长的不可控因素之一[6],随着社会人口的老龄化,老年CKD患者也随之升高。但有关中老年CKD患者行透析治疗后矿物质和骨代谢状况的研究较少。因此，本研究调查中老年CKD患者透析治疗后CKD-MBD的发生情况及血磷异常的影响因素，为CKD-MBD的防治及后续研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年9月至2019年3月在南宁市某三甲医院接受持续不卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis,CAPD)治疗的110例患者(CAPD组)与接受维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)治疗的104例患者(MHD组)作为研究对象。纳入标准：(1)年龄45～89岁；(2)规律透析≥3个月；(3)患者同意参加此研究,并签署知情同意书。排除标准：(1)非规律透析患者；(2)病情不稳定、近期有大手术者；(3)已参与其他研究或不同意参与本研究患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：CAPD组患者使用美国百特或国产青山双联腹膜透析液,选用常规乳酸盐透析液(透析液钙浓度为 1.75 mmol/L),以1.5%和2.5%透析液为主，3～4次/d，透析量约6～8 L。MHD 组患者均采用贝朗Dialog透析机进行透析,3次/周,4 h/次,每2周加做1次血液滤过的血液透析。

1.2.2 研究方法：(1)收集资料。收集患者的一般资料，包括性别、年龄、原发病、透析龄、是否服用磷结合剂(碳酸钙、醋酸钙、碳酸镧、司维拉姆)和(或)活性维生素D(骨化三醇、阿法骨化醇)。(2)CKD-MBD发生情况。根据肾脏病预后质量倡议工作组和KDIGO的指南[5]建议，CKD-5期及透析患者的血磷目标值为1.13～1.78 mmol/L，血清校正钙的目标值为2.10～2.37 mmol/L，全段甲状旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)的目标值为150～300 pg/mL。以上3项任何一项未达标或近6个月有服用磷结合剂或活性维生素D者，即诊断为CKD-MBD。采集患者清晨空腹肘静脉血送广西医科大学第一附属医院检验科检测血液学相关指标。校正钙=血清总钙(mg/dL)+0.8×[4-血清白蛋白(g/dL)]。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用t检验,非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示,比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验；连续变量的相关性采用Spearman秩相关分析；采用二元Logistic回归模型行多因素分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料 CAPD组男性63例、女性47例,年龄(57.4±9.46)岁,透析龄为53.0(29.5,67.0)个月；原发病：慢性肾小球肾炎54例(49.1%),高血压肾病20例(18.2%),糖尿病肾病11例(10.0%),其他原发病(包括肾病综合征、多囊肾、狼疮性肾炎等)25例(22.7%)。MHD组男性62例、女性42例,年龄(59.9±9.3)岁；透析龄为50.0(36.0,68.0)个月；原发病：慢性肾小球肾炎61例(58.7%),高血压肾病7例(6.7%)，糖尿病肾病11例(10.6%),其他原发病(包括肾病综合征、多囊肾、狼疮性肾炎等)25例 (24.0%)。两组患者的性别、年龄、透析龄、原发病差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 两组患者血清磷、校正钙、iPTH达标情况及CKD-MBD发生情况 CAPD组血清磷为(1.9±0.5)mmol/L，校正钙为(2.1±0.3)mmol/L，iPTH为218(135.6,431.0)pg/mL；服用磷结合剂共35例(31.8%)，服用活性维生素D共22例(20.0%)。MHD组血清磷为(1.8±0.7)mmol/L，校正钙为(2.2±0.3)mmol/L，iPTH为254.5(144.5,415.5)pg/L；服用磷结合剂共53例(51.0%)，服用活性维生素D共38例(36.5%)。CAPD组血清磷、校正钙、iPTH达标率分别为41.8%(46/110)、44.5%(49/110)、35.5%(39/110)，MHD组分别为48.1%(50/104)、48.1%(50/104)、29.8%(31/104)，两组间差异无统计学意义(χ2=0.847，P=0.357；χ2=0.268，P=0.605；χ2=0.774，P=0.379)。CAPD组与MHD组3项指标均达标的患者比例分别为7.3%(8/110)、6.7%(7/104)，CKD-MBD患病率分别为92.7%(102/110)和93.3%(97/104)，两组CKD-MBD患病率差异无统计学意义(χ2=0.024，P=0.877)。CAPD组高磷血症患病率为55.5%(61/110)，高于MHD组的40.4%(42/104)(χ2=4.863，P=0.027)。

2.3 两组患者血磷水平影响因素的单因素分析 两组患者中服用磷结合剂者的血清磷水平均低于未服用者(均P<0.05)。相关分析结果显示,两组患者血磷水平与年龄、透析龄、校正钙无相关性(均P>0.05),MHD组血磷水平与iPTH呈正相关(P<0.05),见表1～4。

表1 CAPD组血磷水平影响因素的单因素分析(x±s，mmol/L)

表2 MHD组血磷水平影响因素的单因素分析(x±s，mmol/L)

表3 CAPD患者血磷水平与其他指标的相关性

表4 MHD患者血磷水平与其他指标的相关性

2.4 两组患者血磷水平异常的影响因素 将血磷是否异常作为因变量[正常=1，异常(升高)=2],以单因素分析P<0.05的变量作为自变量进行二元Logistic回归分析,赋值表见表5,结果显示,磷结合剂服用情况是CAPD患者与MHD患者血磷异常的影响因素(均P<0.05)。见表6～7。

表5 自变量赋值

表6 CAPD患者血磷水平异常的影响因素的Logistic回归分析

表7 MHD患者血磷水平异常的影响因素的Logistic回归分析

3 讨 论

CKD-MBD是CKD的常见并发症。有调查显示,接受血液透析的CKD患者钙、磷、iPTH的达标率分别为36.78%～69.95%、36.30%～61.30%、24.50%～32.02%,三项指标均达标的比例约 8.3%,CKD-MBD患病率较高[4,7-9]。本研究结果显示,两组患者CKD-MBD的发生率均高于90%,且CAPD组和MHD组磷、钙、iPTH的达标率分别为41.8%、44.5%、35.5%和48.1%、48.1%、29.8%,三项指标均达标的比例分别为7.3%、6.7%,与相关文献报告结果相似[4,7-10]。提示中老年CKD患者不论接受哪种透析治疗,其CKD-MBD发病率均较高,钙、磷、iPTH的达标率较低。

随着CKD的发展和透析治疗的进行,患者可能会出现维生素D不足,而维生素D的缺乏可导致肠道钙吸收降低,且中老年患者骨钙流失加速,易引发低钙血症[11],但过量补钙引起的高钙血症又容易导致心脑血管的损害[12],因此中老年群体应注意钙的平衡。新版CKD-MBD指南也强调避免透析患者出现高钙血症，并提出针对低钙血症患者进行个性化的治疗[13],临床上应加大活性维生素D的使用力度。本调查结果显示,两组患者血清磷的达标率较低,且CAPD组的高磷血症比例高于MHD组高(P<0.05)。这可能与CAPD患者长期进行居家治疗有关,且研究显示CAPD透析患者的自我管理能力仍然处于较低水平[14-15],这也是该类患者血磷水平较难控制的原因。本组病例中,iPTH的达标率也比较低。而iPTH与血钙异常是老年血液透析患者病死率增高的因素,相关研究显示当iPTH>600 pg/mL时患者死亡率最高[16-17]。因此,临床上应注重对CKD患者iPTH的管理与控制。

肠道磷结合剂可以与胃肠道中的磷结合,从而减少磷的吸收以降低血清磷水平。有研究结果显示,含或不含钙的磷结合剂均能有效地降低透析患者血清磷水平[18-20]。本研究结果也显示,服用磷结合剂情况是两组患者血清磷水平异常的影响因素。因此,合理使用磷结合剂是控制透析患者血清磷水平的主要方式,临床常用的磷结合剂有碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧[21]。但广西地区的经济、文化水平相对较低,磷结合剂的使用率(51.7%)低于国内其他发达地区(78.84%)[22],导致血清磷的达标情况不理想。此外，非含钙磷结合剂价格昂贵，患者不遵从医嘱用药的可能性增大,因此如何提高患者服药依从性值得进一步探索。

综上所述,中老年CKD患者透析后CKD-MBD患病率较高,血清钙、磷、iPTH达标率较低,是否服用磷结合剂是该类人群血磷水平异常的影响因素。加强对中老年透析患者的饮食、用药管理,提高其治疗依从性是改善其矿物质骨代谢异常的主要途径。但本次调查样本例数较少,未能对所有可能与CKD-MBD的相关危险因素进行分析,相关结果需增加样本量进行多中心研究进一步验证。