音乐联合母亲声音在呼吸窘迫综合征早产儿经外周静脉置入中心静脉导管中的应用效果▲

黄 芳 梁春燕 莫海丽 梁英福 唐露金 唐英姿

(广西壮族自治区妇幼保健院1 护理部，2 儿科，南宁市 530023，电子邮箱：2044932385@qq.com)

呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)是以肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤为病理生理基础的临床综合征，主要发生于严重感染、休克、窒息、创伤等疾病过程，临床主要表现为进行性呼吸困难、低氧血症等[1]，以早产儿多见。出生胎龄为28周的早产儿RDS发病率为80%，胎龄24周以下则高达90%[2]。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)进行长期静脉治疗是大部分RDS早产儿接受药物治疗、静脉营养支持的渠道。虽然PICC技术已经十分成熟，但作为一种侵入性操作，接受PICC置管的患儿需要承受较普通静脉穿刺更长时间的疼痛刺激。早产儿较普通新生儿脆弱，置管难度大，对疼痛的感受较其他新生儿及年长儿更为敏感，因置管产生的疼痛刺激会使早产儿用力哭闹，导致其呼吸肌痉挛而加重呼吸窘迫。在进行PICC置管时采取有效的措施缓解疼痛，对减轻RDS早产儿疼痛应激反应、顺利完成置管具有重要意义。有研究表明，音乐疗法联合母亲声音刺激在缓解新生儿PICC置管时的疼痛刺激、稳定生命体征、缩短置管时间、提高置管率方面具有一定的成效[3-4]。本文探讨音乐联合母亲声音在RDS早产儿PICC置管中的应用效果，为早产儿静脉置管疼痛管理提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月至2019年12月我院新生儿科收治的RDS早产儿作为研究对象，并分为干预组和对照组。根据参考文献[3]计算样本量，每组例数为29例，考虑到样本缺失问题，在上述样本量基础上增加10%～20%的样本量，即n1=n2=29×1.2=34.8，因此，本研究每组样本量至少为35例。纳入标准：(1)出生胎龄大于32周且小于37周；(2)穿刺血管直、粗，弹性好，无穿刺史；(3)穿刺肢体无功能障碍、过敏、瘢痕、皮肤溃烂及静脉炎和静脉血栓；(4)无严重感染、无免疫抑制及凝血功能障碍；(5)采用无创呼吸机辅助通气；(6)医师开具PICC置管医嘱，获得家长知情同意并签字。排除标准：(1)疑似重度脑损伤或听力损伤和多脏器功能衰竭或持续使用镇静剂者；(2)拟置管的静脉弹性差、穿刺难度大者；(3)有严重出血性疾病者；(4)穿刺肢体有骨折病史者。根据纳入及排除标准，共纳入70例患儿作为研究对象，按照随机数字表法分为干预组和对照组，每组35例。对照组男性16例，女性19例；出生胎龄32+1～36+2(34.78±2.18)周；出生日龄0.5～28(17.12±1.38)d；出生体质量1 532～2 710(2 261.32±102.44)g；入组时住院天数0.5～14(8.78±1.48)d；穿刺部位：贵要静脉20例，肘正中静脉10例，头静脉5例。干预组男性18例，女性17例；出生胎龄32～36+3(35.21±2.07)周；出生日龄0.8～26(16.54±2.01)d；出生体质量1 428～2 530(2 232.65±100.18)g；入组时住院天数1～12(8.27±2.03)d；穿刺部位：贵要静脉17例，肘正中静脉11例，头静脉7例。两组早产儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准，所有早产儿监护人均签署知情同意书。

1.2 方法 两组早产儿均采用昊朗公司生产的优力捷1.9 Fr型号一次性使用中心静脉导管套装。选择早产儿安静时进行穿刺。穿刺时，将早产儿置于远红外辐射加热台上，穿刺前检查血氧饱和度监测仪和心电监护仪是否连接良好。穿刺前30 min使用复方利多卡因乳膏涂抹穿刺部位进行局部麻醉，以穿刺点为原点，范围10 cm2，用量1.5～2 g/10 cm2，每隔5 min涂抹一次，反复涂抹6次。

1.2.1 对照组：早产儿在置管前30 min完成哺乳、更换尿布，操作时确保病房中无其他患儿哭闹。置管前用包被包裹患儿，仅暴露穿刺部位。置管过程中抚摸患儿并给予安抚奶嘴，保持患儿安静。

1.2.2 干预组：在对照组基础上，给予播放音乐及母亲声音干预。(1)建立乐库。轻松舒缓的音乐旋律可以抑制有害应激导致的心率升高[5]。本研究选用轻松欢快的儿歌，如《小跳蛙》《宝贝宝贝》《好宝宝》《竹兜欢乐跳》《睡吧宝贝》《数鸭子》《小燕子》《亲亲小兔子》等；同时也选择一些轻音乐，包括《月光》《雪之梦》《童年记忆》《仙境》《寂静山林》《安妮的仙境》《森林幻想曲》等。(2)采集母亲声音。利用录音笔录制母亲声音，录音背景环境安静，母亲用喃喃亲昵的语言语调，讲述一段小故事和唱一段孕期习惯哼唱的歌曲，可以根据实际情况进行补充。录音素材时长为10～15 min，录制完成后进行降噪处理，把音乐和母亲声音的录音拷贝到早教机中备用，播放时先播母亲声音，再播放音乐。(3)干预方法。消毒早教机，于穿刺开始前5 min播放母亲声音和音乐直至穿刺结束后5 min，整个过程持续30～35 min。操作过程禁止周围人员随意走动。根据美国儿科学会规定的声音使用标准，本研究将早教机放置在距离早产儿头部30 cm的位置，声音音量控制在30～40 dB[6]。穿刺过程使用录影机全程记录早产儿声音和面部表情。

1.3 观察指标 (1)生命体征。采用心电监护仪监测并记录患儿穿刺前、穿刺时、穿刺后的心率和收缩压、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)疼痛评分。采用新生儿急性疼痛评估量表(Neonatal Infant Acute Pain Assessment Scale，NIAPAS)评估穿刺前、穿刺时、穿刺后早产儿的疼痛情况。该量表由Pölkki等设计并经贺芳等[7]翻译成中文，用于评估足月儿和早产儿的急性操作性疼痛，包括5个行为指标(警觉性、面部表情、哭闹、肌张力和对操作的反应)、3个生理指标(心率、呼吸和血氧饱和度)和1个情境指标(胎龄)，总分0～18分。分值越高表示疼痛程度越重，其中0～5分表示没有疼痛或轻度疼痛，根据情况考虑非药物干预；6～9分为中度疼痛，需要进行非药物干预，并考虑药物干预；≥10分为重度疼痛，需要非药物和药物的共同干预。(3)血浆皮质醇水平和血气分析。在穿刺开始时、穿刺5 min时和穿刺结束时分别抽取早产儿动脉血4 mL，送我院检验科检测血浆皮质醇水平及PaO2、PaCO2。(4)呼吸功能。通过呼吸机参数记录穿刺开始、穿刺5 min时、穿刺结束时早产儿的每分通气量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组早产儿穿刺前后心率、收缩压、SpO2比较 两组早产儿心率、收缩压、SpO2比较差异均有统计学意义(F组间=5.905，32.185，21.401，P组间=0.018，<0.001，<0.001)，其中干预组穿刺时、穿刺后心率、收缩压均低于对照组，SpO2均高于对照组(均P<0.05)；两组心率、收缩压、SpO2均有随时间变化的趋势(F时间=125.132，169.400，5.562，P时间<0.001，<0.001，0.021)，且分组与时间均有交互作用(F交互=7.354，5.255，28.160，P交互=0.008，0.025，<0.001)。见表1。

2.2 两组早产儿穿刺前后血浆皮质醇水平和血气分析指标比较 两组早产儿血浆皮质醇浓度、PaO2、PaCO2比较差异均有统计学意义(F组间=20.480，14.140，10.609，均P组间<0.001)，其中干预组穿刺5 min、穿刺结束时血浆皮质醇浓度均低于对照组，PaO2、PaCO2均高于对照组(均P<0.05)，两组血浆皮质醇浓度、PaO2、PaCO2均有随时间变化趋势(F时间=38.339，247.156，31.552，均P时间<0.001)，分组与时间均有交互作用(F交互=25.287，85.960，13.529，均P交互<0.001)。见表2。

2.3 两组早产儿穿刺前后NIAPAS评分比较 两组早产儿NIAPAS评分比较差异有统计学意义(F组间=161.897，P组间<0.001)，其中干预组穿刺时、穿刺后NIAPAS评分均低于对照组(均P<0.05)，两组NIAPAS评分均有随时间变化趋势(F时间=368.924，P时间<0.001)，分组与时间均有交互作用(F交互=16.151，P交互<0.001)。见表3。

2.4 两组早产儿穿刺前后呼吸功能比较 两组早产儿每分通气量比较差异均有统计学意义(F组间=13.734，P组间<0.001)，其中干预组穿刺时、穿刺后每分钟通气量均低于对照组(均P<0.05)；两组每分通气量有随时间变化的趋势(F时间=295.198，P时间<0.001)，分组与时间有交互作用(F交互=7.962，P交互<0.001)。见表3。

表1 两组早产儿心率、血压、SpO2比较(x±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表2 两组早产儿皮质醇和血气分析指标的比较(x±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

表3 两组早产儿NIAPAS评分及呼吸功能参数比较(x±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

早产儿出生时呼吸系统发育不完善，肺表面活性物质合成或者分泌不足，导致肺泡表面张力增加，肺泡萎陷，容易引起RDS，甚至呼吸衰竭[8]。随着围产医学和新生儿重症监护技术的发展，极低出生体重婴儿及早产儿存活率升高，RDS早产儿的比例也随之增长。因早产儿各器官发育不成熟，短时间内无法完全经胃肠内获取足够的营养及能量，常需经肠外静脉高营养治疗以促进其生长发育。PICC技术是抢救早产儿，尤其极低出生体重儿不可缺少的技术，也是肠外营养支持的常用路径。但是PICC置管具有创伤性和侵袭性，有研究显示，早产儿的疼痛神经元在功能上已经发育成熟，PICC穿刺引起的疼痛可引起机体产生应激反应，引起心率和呼吸加快、血氧饱和度降低、血压升高、体内血浆皮质醇水平升高等[9]；同时疼痛刺激会引发早产儿哭闹，使其呼吸加深加快，剧烈时会引起早产儿通气过度，导致或者加重早产儿呼吸困难，甚至呼吸衰竭。还有研究表明，新生儿期频繁的疼痛刺激会导致儿童后期行为和精神改变，如慢性疼痛综合征、注意力不集中、认知障碍、适应能力差等[10]。因此，在进行PICC穿刺时，应积极采取护理措施缓解RDS早产儿的疼痛，以预防疼痛刺激对患儿造成的不良影响。

音乐疗法是一种非侵入性、非药物性的护理方法，舒缓的音乐节奏可以使患儿放松，缓解其疼痛，促进其催眠[11]。音乐疗法分为主动音乐疗法和被动音乐疗法，主动音乐疗法又称为交互式音乐疗法，要求患者主动参与音乐治疗过程,并描述自己对各种音乐形式的体验和感悟,如唱歌、跳舞、演奏乐器等[12]。被动音乐疗法是指让患者聆听特定音乐，患者在聆听的过程中，体会音乐的旋律、和声及音色，从而达到治疗的目的，其操作简便，适用人群广，成本低廉且使用方便，可推广性强[13]。

母亲声音干预是指在新生儿病房中模拟子宫内环境，对住院患儿播放录制的母亲声音，或由母亲直接进入新生儿病房对患儿轻柔说话、唱歌、讲故事[14-15]。研究表明，音乐疗法或母亲声音干预对受到疼痛刺激的早产儿具有缓解疼痛、改善各项生理指标的效果[16-17]。还有研究表明，音乐疗法与母亲声音联合干预能有效缓解先天性消化道疾病患儿PICC置管过程中的疼痛，缩短置管时间[4]。本研究结果显示，干预组穿刺时、穿刺后心率、收缩压、NIAPAS评分均低于对照组，SpO2均高于对照组(均P<0.05)，说明在进行PICC置管时播放母亲声音联合音乐干预可以使早产儿处于相对轻松的状态，减轻应激反应，缓解疼痛程度，稳定早产儿的各项生理指标。

皮质醇是应激反应中的一种抑制性反馈调节因子，其浓度越高，早产儿的应激水平越高，其水平降低则提示早产儿舒适感提升。本研究结果显示，干预组穿刺时、穿刺后皮质醇水平均低于对照组(均P<0.05)，提示母亲声音联合音乐干预可以提升患儿的舒适度。

PICC置管时的疼痛刺激会引发早产儿哭闹，使其呼吸加深加快，疼痛剧烈时会引起早产儿通气过度，导致或者加重早产儿呼吸困难，使得PaO2、PaCO2降低，每分通气量升高。PaO2、PaCO2降低会使早产儿脑血流量和氧供明显减少，出现缺血缺氧现象，引起早产儿呼吸困难、喘憋、口周及四肢末端发绀等[18]；而通气量过大时，会导致肺泡，尤其是正常肺泡过度膨胀、气道平台压过高，从而加重肺及肺外器官损伤。研究发现，音乐联合母亲声音干预可以显著减少新生儿哭闹的发生[17]。另有研究也表明母亲说话或者唱歌的声音，能够有效保持新生儿的安静状态和降低危机事件(低氧血症、心动过缓和呼吸暂停等)的发生率[19]。本研究结果显示，干预组穿刺时、穿刺后PaO2、PaCO2均高于对照组，每分通气量低于对照组(P<0.05)，提示采用音乐联合母亲声音干预可以有效减轻患儿对疼痛刺激的反应，改善其通气状况，降低PICC置管对RDS早产儿呼吸功能的不良影响。

综上所述，RDS早产儿PICC置管过程中采用音乐联合母亲声音干预可以保持早产儿心率和血氧饱和度平稳，减少患儿因应激引起的过度通气。但本研究样本量较少，且该干预方法对小于32周的小胎龄早产儿效果如何，仍需进一步研究。