正念系统性语言护理在脑卒中运动性失语患者中的应用▲

李洪艳 胡靖雪 赵 丽

(1 江苏省徐州市中心医院分院徐州市康复医院康复医学科，徐州市 221009，电子邮箱：lhysam1017@163.com；2 江苏省徐州市中心医院护理部，徐州市 221009)

流行病学调查显示，1/3的脑卒中患者会出现失语症状[1]，约40%的患者在首次脑卒中后的18个月内出现失语症状[2]，运动性失语是其常见类型，病变部位多位于优势半球的Broca区，即额下回后部及邻近区域[3]。 运动性失语患者由于语言交流障碍，严重影响患者的交流和身心健康，从而进一步影响患者的日常生活和社会交往能力。目前，脑卒中引起的失语其治疗方法存在一定的争议，但早期进行康复训练得到专家们的共识[4]。正念系统性护理是一种以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理与护理管理的各个环节系统化的一种护理方式，它兼具完整性与合成性[5-8]。本研究将正念系统性护理应用于语言护理中，探索语言护理的新模式对脑卒中运动性失语患者康复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2～10月在徐州市中心医院及徐州市中心医院分院徐州市康复医院神经内科住院的脑卒中运动性失语患者37例作为研究对象。纳入标准：(1)符合脑卒中诊断标准[9]；(2)年龄>18周岁；(3)经神经内科医生诊断病情平稳，并能有意识的参与本研究；(4)经神经内科医生诊断存在运动性失语的症状；(5)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)患者有严重的心、肾、肺衰竭症状；(2)存在其他不适合参与语言训练疾病者。本研究经医院医学伦理委员会批准。37例患者中，男性19例、女性18例，年龄41～70岁，脑卒中后4～12周出现失语症状。

1.2 研究方法

1.2.1 成立正念系统性语言护理小组：成立以护士长为组长的语言护理小组，小组成员由主任护师1名、副主任护师1名、主管护师1名组成，语言护理小组(以下简称小组)全体成员均参加过全国失语康复护理培训班，且顺利结业，小组成员共同制定干预策略，见表1。

表1 语言护理总体策略

1.2.2 正念系统性语言护理方法：(1)入院评估。脑卒中患者入院后，在出现失语的第一时间由管床护士通知小组成员，小组成员在患者病情稳定后对其进行失语症状评估，评估表为《中国康复研究中心汉语标准失语症检查量表》(Chinese Rehabilitation Research Center Standard Aphasia Examination，CRRCAE)[10]，该量表包括两部分，第一部分共12个问题，主要了解患者一般语言状况；第二部分由听理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、描写、听写及计算9 个项目构成。第一部分不计分，第二部分9个项目分别采用6 等级(6～1分)计分，记录9个方面的得分。(2)正念系统性语言护理。① 构音肌训练。鼓励患者尽早进行张口、伸舌、鼓腮、嗑瓜子等动作以进行舌的伸缩及口腔肌群的训练。② 软腭抬高练习。让患者最大限度地张大口腔，发出类似于“A”的发音或作出口型动作。③ 舌部伸缩运动。指导患者反复进行舌部的伸缩运动，舌部在口腔内作出上、下、左、右的伸缩运动，或让患者的舌部沿着上、下牙齿进行左右运动。④ 唇部训练。指导患者作出抿嘴、噘嘴动作。以上四步动作是构音器官的训练，指导患者在每天上午10点左右进行，根据患者身体状况，每日练习30～50 min，患者熟练动作后可进行发音练习。发音训练可分为完全性失语发音训练和不完全性失语发音训练，对于完全性失语的患者，应指导患者从元音字母或者吹口哨开始训练发音，然后进行简单的单字练习，单字可选择日常用词，如吃、喝、走、睡、好等，再依次让患者练习双音词、短语、短句、句子等复杂的发音。对于不完全失语的患者，可根据患者的具体情况，进行双音词、短语、短句、句子等复杂发音的练习。发音训练是整个语言护理中的重要环节，在指导患者练习时可采取权宜灵活的方法，如为让患者以放松的心情练习，可选择患者喜欢的音乐或者轻音乐，让患者哼出歌词，在训练过程中，可不断地加大音量，让患者哼出声音；为加强患者的记忆力，可拿出食物卡片，让患者找出早上吃过的食物并说出来；患病前喜欢书法的患者可指导其进行书写练习，并让患者把书写后的单词、短语、短句、句子出声读出来等。(3)正念心理护理。脑卒中患者出现失语症状后，经常伴随着焦虑、恐惧、悲观、沮丧等负面情绪，严重者可能有自杀倾向。因此小组成员在日常护理过程中要严密观察患者心理状态，参照小组成员制定的护理策略，主动积极和患者沟通，表扬患者在语言训练中取得的成绩，同时加强对患者及家属进行疾病相关知识的宣教，采用案例法树立患者战胜疾病的信心，及时纠正其负性情绪，提高康复训练的积极性和依从性。(4)延续护理。小组成员根据每位患者在住院期间的语言康复状况制定患者出院后的语言康复计划，以保证患者语言康复训练的延续性。在延续护理中，根据每位患者的身体条件和家庭条件进行门诊随访和入户随访，如条件许可的患者告诉其家属每3周带患者来院随访一次；门诊随访困难的患者采取入户随访，每周1次。住院期间干预4周，延续性护理12周，共16周。

1.3 评价标准

1.3.1 抑郁评估：干预4周后采用抑郁自评量表 (Self-Rating Depression Scale，SDS)[11]评估患者的抑郁状态，该量表共20个条目，评定的时间范围强调为过去1周，各得分相加得到粗总分，粗总分乘以1.25后，取整数即得到标准分，分数越高说明抑郁越严重。

1.3.2 焦虑评估：干预4周后采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale ，SAS)[12]评估患者焦虑状态，该量表共20个项目，用于评定过去1周患者的焦虑主观感受，SAS各项目得分之和为粗总分，用粗总分乘以1.25后，取整数即得到标准分。分数越高说明焦虑越严重。

1.3.3 CRRCAE评估：干预前及干预16周后采用CRRCAE评估患者的语言能力。

1.4 统计学分析 采用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示， 干预前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 干预前后SDS和SAS得分比较 干预后患者的SDS及SAS评分均低于干预前(均P<0.05)。见表2。

表2 患者干预前后SDS和SAS得分比较(x±s，分)

2.2 干预前后CRRCAE得分比较 干预后，患者的听理解、复述、说、出声读、阅读、抄写、听写能力评分均高于干预前(均P<0.05)。见表3。

表3 干预前后患者的CRRCAE得分比较(x±s，分)

3 讨 论

语言是人们在社交、生活、工作和学习中的重要工具，是人们情绪表达的重要的渠道，因此，语言障碍在很大程度上影响着人的情绪，并对人们的日常生活产生颠覆性的影响，脑卒中患者出现失语症会严重降低其生活质量。研究显示，在校正年龄、性别和其他可能因素之后，脑卒中失语症患者的生活质量仅高于癌症和老年痴呆患者，属于生活质量较低的人群之一[13]。目前，临床治疗脑卒中失语症患者仍然以疏通血栓或吸收淤血等脑卒中治疗为主[14]，中医则以针灸、中药等治疗[15]，这些治疗虽然取得了一定的效果，但有研究显示，脑卒中失语患者的抑郁、焦虑及躯体化得分较高，其心理障碍发生率高达63.89%[16]，这将影响患者的预后和生活质量，因此，对这类患者进行正念系统性的护理尤为重要。

本研究对37例脑卒中运动性失语患者开展一对一的正念系统性干预，全面了解患者的家庭背景、社会关系和失语程度，准确把握患者的心理状态和疾病康复情况，为患者提供更好的护理服务。同时，我们根据制定的护理策略，设置了7个护理步骤，每个步骤之间循序渐进，不仅在心理上让患者有安慰、满足和被重视的感觉，更让患者增强治疗的信心。相比于简单的常规护理，系统护理不仅能把握患者的心理状态，更为每一位患者制定了适合自身的训练和康复计划，如对存在构音困难的患者，加大构音肌的训练强度；对能说出单个词但语速严重受损的患者，加大患者的发音训练强度，让患者跟着音乐和节奏调整语速等。在此基础上，我们还开展了延续性护理，确保患者康复训练的延续性。本研究结果显示，干预后患者的SDS及SAS评分均低于干预前，除描写和计算能力外，CRRCAE评分的其他7个亚项得分均高于干预前(均P<0.05)。提示正念系统性语言护理可以减轻脑卒中失语症患者的焦虑抑郁状态，改善失语症状。但本研究样本量少，未能开展随机对照研究，相关结果还有待扩大样本量进行多中心的随机对照研究进行验证。

综上所述，对脑卒中运动性失语症患者开展正念系统性语言护理，可以减轻患者焦虑抑郁状态，较大程度改善患者的失语症状，对脑卒中运动性失语患者的护理具有实践性的指导意义。