经脐单孔腹腔镜下行输卵管切开取胚术治疗输卵管妊娠的效果观察

郭 豪

(广西梧州市妇幼保健院妇科，梧州市 543002，电子邮箱：gguohao@163.com )

随着微创技术的不断发展，很多妇科手术已经可以在腹腔镜下完成。近年来，单孔腹腔镜的出现使腹腔镜手术进入了“无痕时代”，但单孔腹腔镜下手术治疗妇科疾病比常规腹腔镜手术的技术要求更高，因此目前此项技术仅在少数医院开展，未能普及。我院于2018年采用经脐单孔腹腔镜下行输卵管切开取胚术治疗输卵管妊娠，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年1月至2019年6月我院妇科收治的92例输卵管妊娠患者作为研究对象。纳入标准：(1)输卵管妊娠诊断符合《妇产科学》[1]中的标准，经阴道彩色超声提示附件区域混合包块；(2)既往月经周期正常，就诊时停经时间大于40 d，血清β -人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG) ≥3 500 IU/L；(3)年龄21～37岁。排除标准：(1)患者无明显停经史，血清β-hCG≤10 IU/L，经阴道彩色超声未显示附件区域混合包块。(2)合并各系统疾病及有手术禁忌证者。按随机数字表法将患者分为两组，其中观察组40例，年龄(28.5±7.4)岁，停经时间(45.4±12.7)d，输卵管包块(3.0±1.2)cm，术前血清β -hCG(13 381±4 420)IU/L，有人流史或盆腔炎或盆腔手术病史16例。对照组52例，年龄(29.1±8.0)岁，停经时间(49.5±10.4)d，输卵管包块(3.2±1.6)cm，术前血清β-hCG(12 956±5 434)IU/L，有人流史或盆腔炎或盆腔手术病史25例。两组患者年龄、停经时间、包块大小、血清β-hCG水平及既往史等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组：采用经脐单孔腹腔镜下输卵管切开取胚术。患者取截石位，采用气管插管全身麻醉。常规消毒铺巾，放置举宫器，插入尿管，清洁脐部。于脐部正中做一2～3 cm纵形切口，深达腹膜，进入腹腔，置入用手套和胶管自制的单孔腹腔镜操作器，建立二氧化碳气腹，气腹压力设置为12～14 mmHg。插入5 mm 30°腹腔镜探头探查盆腔及腹腔，置入可弯曲器械，开始操作，操作器械以单极电切及双极电凝为主。依据患者输卵管妊娠的部位、盆腔粘连情况，行输卵管切开取胚术，彻底清除囊内容物和血块，电凝止血，无须缝合。术毕排出二氧化碳，取出器械，缝合脐部切口。缝合后用罗哌卡因50 mg于脐部做局部阻滞麻醉，再用50 mg湿敷脐部浸润麻醉止痛。

1.2.2 对照组：采用常规腹腔镜下输卵管切开取胚术。采用气管插管全身麻醉， 常规放置举宫器，插入尿管，脐轮上缘做一1 cm的横行切口，建立二氧化碳气腹，气腹压力为12～14 mmHg，放置穿刺套管及腹腔镜，探查盆腔，分别于两侧下腹髂脐连线外1/3处无血管区做第二、第三穿刺孔，大小约5 mm，放置穿刺套管，置入普通腹腔镜手术器械，依据患者输卵管妊娠的部位、盆腔粘连情况，行输卵管切开取胚术，清除囊内容物和血块，电凝止血，无须缝合。术毕排出二氧化碳，取出器械，缝合各皮肤切口。缝合后处理方法同观察组。

1.3 观察指标 (1)术后6 h采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分[2]评价患者术口疼痛情况，由患者根据自身主观对疼痛的感受进行评估， 0 分表示无痛感,10 分表示疼痛最为剧烈,评分越高疼痛越严重。(2)术后随访3个月，评价腹壁美容满意度[3]：非常不满意为1分，不满意为2分，一般或不能肯定为3分，满意为4分，非常满意为5分。(3)观察两组手术时间、术中出血量(根据吸引瓶刻度计算)、围术期(术后24 h、72 h)血清皮质醇水平、术后肛门排气时间、住院时间及住院费用。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均顺利完成手术，均无中转开腹手术，无术中大出血、损伤周围脏器等严重并发症发生，腹壁切口均为甲级愈合，术后病理检查报告均为输卵管妊娠。两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间、住院费用比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而观察组患者术后伤口VAS评分、围术期血清皮质醇水平均低于对照组，腹壁美容满意度评分高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各评价指标比较(x±s)

3 讨 论

单孔腹腔镜在妇科手术的应用让患者在手术治疗方案有更多的选择，单孔腹腔镜手术的优势是减少手术切口数量，减轻手术疼痛，并且达到较好的术后腹壁美容效果。经脐单孔腹腔镜是经过肚脐这个天然的皱褶通道进入腹腔，术后瘢痕可以很好地隐藏在肚脐内，到达“无痕”的效果。本研究结果显示，观察组患者术后6 h伤口VAS评分低于对照组，而且腹壁美容满意度评分高于对照组(均P<0.05)，说明经脐单孔腹腔镜手术后伤口疼痛感较轻微，腹部伤口较美观，与其他文献报告结论一致[4]。术后加用罗哌卡因脐部阻滞麻醉及湿敷脐部浸润麻醉可更有效减少患者术后疼痛。本文结果还显示,两组患者手术时间无差异(P>0.05)，因单孔腹腔镜手术时只有一个手术入路，术中可能出现“筷子效应”，手术器械互相“打架”，术者刚开始操作时会不适应，从而导致手术时间延长，但是随着手术操作次数增多及技术的娴熟，手术时间与常规腹腔镜手术并无差异[5]。血清皮质醇水平增高与应激反应有关[6-7]，手术创伤应激刺激时，血清皮质醇分泌增多。本文结果显示，观察组患者术后24 h、72 h血清皮质醇水平均低于对照组(均P<0.05)，说明对照组机体创伤应激反应更大，单孔腹腔镜手术可降低患者的创伤应激水平。

经脐单孔腹腔镜的手术体会：(1) 技术要求较高。经脐单孔腹腔镜手术的技术要求较高，术者要有传统腹腔镜手术操作基础，操作过程中要灵活运用各种操作技巧，对于初学者来说，刚开始操作时各种器械会“打架”，甚至感觉“别扭”，但多次操作技术熟练以后，其优势就会很好地体现出来。研究发现，对肥胖者或身材较高的患者，经脐单孔腹腔镜手术操作难度增加[7]。输卵管切开取胚术的操作相对简单，因此是行单孔腹腔镜手术的适应证之一。特殊部位的异位妊娠，如宫角妊娠、卵巢妊娠等，在术者手术技巧娴熟的前提下也可进行单孔腹腔镜手术。但是异位妊娠破裂大出血、生命体征不稳定的患者不建议尝试[8]。(2)借助其他手术器械可扩大操作空间。研究发现，行单孔腹腔镜手术时，借助软镜式腹腔镜或可变性弯曲的手术器械，可以有效地扩大手术操作空间，降低手术操作难度[9-10]。(3)自制单孔穿刺器。采用无菌手套和胶管自制脐部单孔穿刺器也可顺利完成手术，而且经济实惠，但其效果比专用的一次性单孔穿刺器要稍差。目前临床常用的单孔穿刺器较多，如R-port、Anchorports、GelPoint等，但价格比较昂贵[11]。(4)快速取出标本。经脐单孔腹腔镜手术可快速取出胚胎、血块等标本，但取出标本时有可能使二氧化碳泄漏。(5)手术切口小，美容效果好。手术切口采用连续荷包缝合及皮内缝合，腹膜缝合完毕后再缝合筋膜和皮下，使切口缩小，重塑脐孔，伤口愈合后基本无瘢痕，美容效果好。(6)并发症少。单孔腹腔镜手术降低了多孔手术时损伤腹内脏器、血管的风险，也降低术后切口感染、腹疝的发生率[12-13]。

综上所述，经脐单孔腹腔镜下输卵管切开取胚术治疗输卵管妊娠，较常规腹腔镜手术创伤更小，疼痛更轻微，美容效果更好，值得临床推广。