经典理论指导下中医优势病种“消渴病痹证”综合治疗优化方案的研究

张 洁 郑 华 韩佳琳 仲 云 杨 宁 王好杰

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病的慢性并发症之一，严重影响患者生活质量，现代医学局限于扩血管、营养神经、改善微循环、抗氧化等，能够在一定程度上缓解症状，但临床疗效有限。中医药在DPN的预防和治疗方面有一定优势。但糖尿病周围神经病变病程长，病情变化多端，此时并发症已较多，且患者长期服用多种药物，往往虚实兼见、寒热错杂，给临床辨证及疗效的评价增加了难度，即便是较为完善的证型也很难覆盖所有的临床表现。在2010年国家中医药管理局颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中将本病中医病名正式确定为“消渴病痹证”，并给出了诊疗方案，多年来在应用国家中医药管理局诊疗方案时，我们发现该方案存在证型涵盖面窄，不能充分反映临床错综复杂的病情变化，疗效欠佳等缺陷，远远不能满足临床需要。在国家中医药管理局“读经典、做临床、跟名师”方针指导下，我们将经典理论应用于临床，采用六经辨证，以经方为底方加减治疗，并将中医特色疗法进一步充实、完善，通过数年的临床观察、实践、总结形成了一整套行之有效、简便易行、中医特色突出的优化方案，临床上收到了满意疗效。总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月—2018年12月潍坊市中医院内分泌科住院的糖尿病周围神经病变患者600例，利用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组300例。治疗组中男146例，女154例；平均年龄(58.56±9.14 )岁，均病程(7.76±4.23)年。对照组中男147例，女153例；平均年龄(58.51±9.22)岁，平均病程(7.57±4.13)年。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西医诊断标准参照中国 2 型糖尿病防治指南(2017年版)[1]中糖尿病周围神经病变的诊断标准。

1.3 中医辨证标准治疗组采用《伤寒论》六经辨证：太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。对照组参照2010年国家中医药管理局颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》中消渴痹证(糖尿病周围神经病变)诊疗方案。 消渴痹证临床常见证候： ①气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。②寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。③阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。④痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。⑤肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。⑥肾虚血瘀证：腰膝酸软，腰痛，畏寒，阳痿不举，双下肢发凉、麻木、疼痛，骨松齿摇，耳鸣，舌质暗淡，有瘀斑，脉沉涩无力。

1.4 纳入标准①符合上述糖尿病周围神经病变诊断标准者；②年龄18～70岁；③最近2个月内血糖波动小，控制佳；④意识清醒，无精神障碍，能积极配合检查及参与治疗；⑤治疗前3个月内未进行糖尿病周围神经病变治疗；⑥自愿参与本试验，并签署知情同意书。

1.5 排除标准①有其它严重的糖尿病急慢性并发症(如增殖性视网膜炎、足背动脉或胫后动脉搏动消失)患者；②患有严重的心、脑、肾疾患及恶性肿瘤、慢性酒精中毒等；③严重精神刺激、严重外伤、手术等应激状态；④长期卧床；⑤妊娠期、哺乳期妇女；⑥长期酗酒；⑦有精神或心理疾患；⑧有肢体畸形、外伤或水肿；⑨过敏体质及对多种药物过敏者。

1.6 治疗方法2组均给予糖尿病基础治疗：糖尿病教育、饮食、运动、口服降糖药物和/或胰岛素，控制血压、调脂等。使用血管扩张剂、营养神经剂、抗血小板聚集剂、醛糖还原酶抑制剂、神经节苷脂及抗氧化剂、改善循环剂等药。治疗组采用六经辨证： ①寒湿阻滞太阳经脉：上肢及下肢后侧或背部麻痛、冷感，肌肉酸痛，易感冒，舌质淡红，苔薄白，脉浮弦。治以散寒除湿、温经通络，予黄芪桂枝五物汤合麻黄汤加减。②寒湿阻滞少阳经脉：肢体外侧麻木、疼痛、寒冷，兼晨起口苦、胸胁满闷、胃纳欠佳，舌淡红，苔薄白，脉弦细。治以温通少阳经脉，予柴胡桂枝汤加减。③寒湿阻滞厥阴经脉：大腿及小腿内侧麻痛、寒冷、蚁行感，时伴巅顶痛、口水多、大便溏，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。治以暖肝温经、除湿散寒，予当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。④少阴虚寒凝滞：四肢末端寒冷、疼痛，得温则减，遇寒加重，夜间重，常难以入睡、身重倦卧、小便清长、大便溏，唇暗舌青，舌体胖大，苔白滑，脉沉弱。治以温阳益气、散寒止痛，予乌头汤、黄芪桂枝五物汤、麻黄附子细辛汤加减。⑤少阴阳明同病：表现脏腑热经络寒四肢痛、麻、凉，口干口臭，心胸灼热，口疮，小便黄，大便干，舌红，舌体胖大，苔白腻或黄腻，脉滑数尺沉弱。治以温经络寒清脏腑热，予乌头汤合大黄黄连泻心汤加减; ⑥太阴里虚，阳气郁遏：症见四肢发热，或肌表发热，身如火烧一样，扪之烙手，舌淡红，苔薄白，脉沉细。火郁发之，予升阳散火汤加减。配合中医特色疗法：中药足浴方(生麻黄、透骨草、桂枝、鸡血藤、伸筋草、川芎、艾叶、红花、苏木)，水煎800～1000 ml，保持水温40°C，足浴20～30 min，每日1～2次。中药离子导入治疗(桃仁、当归、骨碎补、透骨草、白芥子、细辛、延胡索、川乌、草乌、红花、鸡血藤、牛膝、桑枝等)，水煎浓缩，取药液利用中频离子导入仪治疗，每日1次。针刺疗法：根据“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之”原则，分型施治。艾灸、穴位贴敷：隔骨宁丸药饼艾灸或穴位贴敷手三里、曲池、外关、合谷、足三里、血海、阳陵泉、涌泉等穴位，每日1次。穴位注射：维生素B1、甲钴胺行足三里、曲池穴位注射，每日1次。中医特色护理：包括健康指导，病情观察(症状、伴随症状、肢体外观等)，一般护理，饮食护理，用药护理，辨证施护，中医养生指导等。对照组采用国家中医药管理局颁布的“消渴病痹证”诊疗方案：①气虚血瘀证：治以补气活血，化瘀通络，补阳还五汤加减。② 寒凝血瘀证：治以温经散寒，通络止痛，当归四逆汤加减。③阴虚血瘀证：治以滋阴活血，柔筋缓急，芍药甘草汤合四物汤加减。④痰瘀阻络证：治以化痰活血，宣痹通络，指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减。 ⑤肝肾亏虚证：治以滋补肝肾、填髓充肉，壮骨丸加减。⑥肾虚血瘀证：治以补肾活血，鹿茸方加减。配合中医外治法：熏洗法：温经散寒足浴方(水蛭15 g，地龙12 g，土鳖虫15 g，桃仁10 g，红花10 g，苏木15 g，乳香10 g，没药10 g，桂枝10 g，艾叶30 g，羌活10 g，独活10 g等)；针灸疗法：具体结合针灸科会诊医师建议，由针灸科医师实施治疗，根据病情需要选择体针、耳针、电针等不同的治疗手段。推拿疗法：根据病情需要选择。艾灸：下肢症状为主者，隔骨宁丸药饼灸足三里、血海、阳陵泉、涌泉。穴位注射：维生素B1、B12足三里、曲池穴位注射，日1次。

1.7 观察指标中医证候、空腹血糖、糖化血红蛋白、腓总神经运动神经传导速度(MNCV)、腓肠神经感觉神经传导速度(SNCN)、多伦多临床评分系统(TCSS)[2]、生活质量及安全性指标均为治疗前及结束后各观测1次。①中医证候疗效：根据中医证候计分法判定。参照《中药新药临床研究指导原则》[3](2002 年试行版)制定。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。注：计算公式(尼莫地平法)临床痊愈：中医症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%；显效：中医症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效：中医症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足 30%。②中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》(2002 年试行版)制定。分为轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。③生活质量：采用生活质量量表(SF-36量表)进行评价[4]。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后证候积分比较治疗前，2组比较，P>0.05；组内比较，治疗8周后，2组证候积分均较治疗前下降(P<0.05)；2组组间比较，P均<0.05。见表1。

表1 2组患者治疗前后证候积分比较 (例，

2.2 2组患者中医证候疗效比较见表2。

表2 2组患者中医证候疗效比较 (例，%)

注：经秩和检验， 2组比较，1)P<0.05

2.3 2组患者治疗前后空腹血糖情况比较治疗前，2组比较，P>0.05；治疗后,2组患者空腹血糖水平均有所下降，P<0.05。见表3。

表3 2组患者治疗前后空腹血糖情况 (例，

2.4 2组患者治疗前后糖化血红蛋白比较治疗前，2组比较，P>0.05，治疗后,2组糖化血红蛋白均有所下降，P<0.05，有统计学意义。见表4。

组别例数治疗前(%)治疗后(%)治疗组3008.4±0.56.6±0.3对照组3008.5±0.67.0±0.7

2.5 2组患者治疗前后腓总神经MNCV情况比较治疗前2组比较，P>0.05；治疗后,2组患者MNCV均有所增加，组内比较、组间比较均有统计学差异(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后腓总神经MNCV情况比较 (例，

2.6 2组患者治疗前后腓肠神经SNCN情况比较治疗前2组比较，P>0.05；治疗后,2组患者SNCN均有所增加，组内比较、组间比较均有统计学差异(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者治疗前后腓肠神经SNCN情况比较 (例，

2.7 2组患者治疗前后TCSS比较治疗前，2组比较，P>0.05；治疗后,2组患者TCSS均有所下降，组内比较、组间比较均有统计学差异(P<0.05)。见表7。

表7 2组患者治疗前后TCSS情况比较 (例，

2.8 2组患者治疗前后各维度生活质量比较治疗前，2组比较，P>0.05；治疗后,2组患者生活质量评分均有所上升，组内比较、组间比较均有统计学差异(P<0.05)。见表8。

表8 2组患者治疗前后患者生活质量评分比较 (例，

2.9 安全性评价治疗前后，2组患者的血、尿、大便常规和肝肾功能检查均未见异常。患者均未见任何明显不良反应。

3 讨论

中医优势病种是指西医目前没有好的治疗方法或疗效，而中医能治且疗效确切的疾病，或是中西医治疗疗效肯定，但中药不良反应相对较少，且不易引发药源性、医源性疾病的病种[5]。“消渴病痹证”为我院内分泌科的优势病种，多年来在总结临床经验的基础上不断优化。但消渴病痹证病情错综复杂，脏腑辨证难以涵盖所有的证型。六经辨证以三阴三阳定病位，明病性，兼顾气血津液，病理产物，结合体质之异，层层深入，对疾病发生发展过程中的各种症状进行分析、归纳、总结，它包括病、脉、证、治4个方面，治法涵盖了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，为后世诸多辨证和治疗方法之源。六经辨证是总纲，当运用一般的辨证走不通时，运用六经辨证往往会收到意想不到的效果。因此，我们采用六经辨证对消渴病痹证的优势病种进行优化，得到了成功的验证。

本研究显示：在中医证候疗效方面，治疗组明显优于对照组，组内比较、组间比较，P<0.05；2组患者的空腹血糖、糖化血红蛋白均有所改善，组内比较，P<0.05，组间比较无差异；治疗 8 周后，2组患者的神经传导速度均有明显提高，治疗组优于对照组；2组患者TCSS比较均有所下降，治疗组更明显，组内比较、组间比较，P<0.05；经过治疗，2组患者的生活质量总评分均显著提高，治疗组更明显，组内、组间比较有显著差异，P<0.05；安全性良好。

六经辨证切中糖尿病周围神经病变的基本病机，除改善局部症状外，更从整体调治，再配合中药熏药方、中药足浴方、中药离子导入、针刺、艾灸、穴位贴敷、穴位注射等疗法，通过直接接触皮肤，散寒通络止痛力量加强，改善局部循环，进一步减轻肢体麻木疼痛等局部症状，通过整体调节，从而间接降低血糖，使受损的神经得到精血津液的濡养而恢复功能，神经传导速度加快，并把中医特色护理纳入其中， 多管齐下，使临床疗效得到了显著提高，生活质量得到显著改善。

综上所述，经典理论指导下中医综合治疗优化方案可能通过改善代谢障碍、血管病变、神经营养障碍、抗氧化应激等多途径、多环节、多靶点修复损伤神经，改善周围神经病变，而达到改善患者的中医证候、体征、各项指标变化，提高生活质量的目的。