利胆排石汤配合微创保胆取石术治疗胆囊结石的效果分析

张生 苗志钊 周兵 王建国

（新乡医学院第一附属医院肝胆外科 河南新乡453100）

相关研究表明，因人们饮食结构、生活习惯等发生改变，我国胆囊结石发生率呈现不断升高趋势，这引起了医学界的重视[1]。胆囊结石一旦确诊应立即安排治疗，临床治疗方法较多，常见如口服药物溶石治疗、体外震波碎石治疗、灌注溶石治疗、经皮胆囊碎石治疗等，这些治疗方法的设计初衷均为清除结石并保留胆囊，但上述治疗方法属于保守疗法，适应证较窄，对胆囊结石数量、大小、性质均有一定要求，且疗程较长。口服药物溶石治疗本身也有一定副作用，体外碎石亦可对毗邻脏器形成机械性损伤。因此，胆囊结石患者多选择手术治疗，其中微创保胆取石术为广泛认可的手术方式[2]。然而单纯微创保胆取石术治疗术后存在结石复发的可能，有必要辅以药物治疗，增强患者胆囊收缩功能，预防结石复发。近年来，中西医结合治疗已经成为当前疾病治疗的一大趋势之一。国内学者针对微创保胆取石术后患者普遍存在胆囊收缩力不足、并发症较多以及胃肠道功能恢复迟缓等问题，提出了微创保胆取石术后配以中药辅助治疗的思路。本研究采用利胆排石汤配合微创保胆取石术治疗胆囊结石患者取得了理想的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年6月～2018年6月收治的胆囊结石患者108例作为研究对象。纳入标准：（1）经腹部超声或CT等影像学检查明确诊断为胆囊结石，患者可耐受手术治疗；（2）患者术后查体符合《中医内科学》中肝胆病证诊断标准，术后存在腹部胀满、恶心呕吐、不思饮食等症状，进食油腻食物时症状加重，两胁肋胀痛，情绪波动时可牵连背部，辨证为肝郁胆热证；（3）胆囊收缩功能良好，在30%以上；（4）术前胆囊壁厚度在4 mm以内；（5）年龄18～65周岁。排除标准：（1）合并胆囊穿孔等严重合并症；（2）合并心肺等脏器功能障碍；（3）合并免疫功能缺陷；（4）配合性较差；（5）既往有腹部手术史。按治疗方案不同将108例患者分为对照组与研究组，各54例。对照组男30例，女24例；年龄25～64岁，平均（40.97±3.79）岁；病程 4～34个月，平均（11.67±1.45）个月；体质量指数 16～24 kg/m2，平均（20.15±1.11）kg/m2。研究组男29例，女 25例；年龄 26～64岁，平均（41.04±3.48）岁；病程 5～34个月，平均（11.78±1.28）个月；体质量指数17～24 kg/m2，平均（20.72±1.51）kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用微创保胆取石术治疗。完善术前检查，做好术前准备工作，术前24 h禁水、禁食。气管插管全麻，麻醉成功后，患者保持仰卧位，随后按常规进行消毒和铺巾。在脐孔下缘置入气腹针后建立气腹，经胆道镜观察患者胆囊以及其他脏器情况，获得胆囊的体表投影图；作15 mm长切口，利用胆囊镜辅助，置入腹腔镜抓钳，夹住患者胆囊底部，解除气腹，提出胆囊；抽取胆汁2 ml用于生化检验；切开胆囊底部5 mm，置入保胆硬镜，冲洗胆囊内部，观察胆囊内部结石数量、大小，按结石大小取出结石，观察胆囊颈部，若有新鲜胆汁流出，无残留结石，则对胆囊底部进行切口缝合处理。术后采用33%硫酸镁治疗1～3 d，首次负荷剂量为2.5～4.0 g，用25%葡萄注射液20 ml稀释后，5 min内缓慢静脉注射，以后每小时1～2 g静脉滴注维持，每日1次。研究组在对照组治疗基础上术后采用利胆排石汤治疗。方剂组成：柴胡15 g，枳实15 g，鸡内金5 g，生大黄 6 g，木香 10 g，金钱草 30 g，法半夏 10 g，黄连 6 g，甘草6 g。以300 ml清水煎煮，每日2剂，早晚餐后温服，连续用药3个月。

1.3 观察指标 （1）术后3个月，观察患者胆囊结石相关体征与临床症状，结合B超等影像学检查结果，评估整体疗效：胆囊结石相关体征与临床症状彻底消失，B超等影像学检查提示结石无残留，视为基本治愈；胆囊结石相关体征与临床症状基本消失或者明显改善，B超等影像学检查提示胆囊内有絮状沉淀物，视为好转；胆囊结石相关体征与临床症状无明显改善迹象，且B超等影像学检查提示结石复发或者伴发慢性胆囊炎，视为无效。总有效率=（好转例数+基本治愈例数）/总例数×100%。（2）对比两组术前、术后3个月胆囊收缩率，主要利用影像学检查方式测定。（3）随访半年，统计两组结石复发率。（4）统计两组治疗后胃肠道功能恢复时间。（5）统计两组术后并发症发生情况，包括胆瘘、腹泻、发热等。（6）统计两组术前、术后3个月的炎症因子指标与免疫球蛋白水平。在相应时间点采集患者空腹静脉血，置入抗凝管内，4℃条件下静置1 h，以每分钟3 000转的速度离心处理，时间10 min，获得上清液后分装，置入-80℃冰箱中冷冻待测。应用免疫散射比浊法检验血清炎症因子、免疫球蛋白水平，包括血清C反应蛋白（CRP）和免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白 M（IgM）。（6）自拟治疗主观体验调查表，评价患者对治疗方案的主观体验，调查内容包括用药疗效、躯体症状、术后生活质量等。判断标准：全部项目均勾选“优”者为优；有一项及以上勾选“良”，其他项目均勾选“优”者为良；有一项及以上勾选“差”者为差。治疗主观体验优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法 以SPSS20.0统计学软件分析数据。计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 研究组治疗总有效率94.44%高于对照组的81.48%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较

2.2 两组手术前后胆囊收缩率比较 术后3个月，两组胆囊收缩率均高于手术前，且研究组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后胆囊收缩率比较（%，±s）

表2 两组手术前后胆囊收缩率比较（%，±s）

组别 n研究组对照组54 54 20.973 39.192 0.000 0.000 tP术前 术后3个月 t P 34.92±2.45 34.95±2.84 0.059 0.477 62.97±4.42 47.49±3.66 19.823 0.000

2.3 两组术后半年结石复发率比较 研究组术后半年结石复发1例，结石复发率1.85%（1/54）；对照组术后半年结石复发8例，结石复发率14.81%（8/54）。研究组结石复发率低于对照组（χ2=4.364，P=0.037）。

2.4 两组胃肠道功能恢复时间比较 研究组胃肠道功能恢复时间（23.18±1.78）h短于对照组的（28.97±2.15）h，差异有统计学意义（t=15.243，P=0.000）。

2.5 两组术后并发症发生情况比较 研究组出现腹泻1例，发热1例，并发症发生率3.70%（2/54）；对照组出现腹泻5例，胆瘘2例，发热2例，并发症发生率16.67%（9/54）。研究组并发症发生率低于对照组（χ2=4.960，P=0.026）。

2.6 两组手术前后炎症因子与免疫球蛋白水平比较 手术前，两组炎症因子与免疫球蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后3个月，研究组血清CRP水平低于对照组，IgA、IgG、IgM水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组手术前后炎症因子与免疫球蛋白水平比较（±s）

表3 两组手术前后炎症因子与免疫球蛋白水平比较（±s）

组别 n CRP（mg/L）术前 术后3个月IgM（g/L）术前 术后3个月研究组对照组IgA（g/L）术前 术后3个月IgG（g/L）术前 术后3个月54 54 tP 3.46±0.16 3.48±0.14 0.691 0.245 3.44±0.18 5.11±0.34 31.899 0.000 1.97±0.11 1.98±0.15 0.395 0.347 2.01±0.23 1.45±0.13 15.576 0.000 1.19±0.22 1.14±0.23 1.154 0.125 1.13±0.25 0.91±0.26 4.482 0.000 1.22±0.33 1.28±0.39 0.863 0.195 1.19±0.31 0.82±0.26 6.720 0.000

2.7 两组治疗主观体验优良率比较 研究组治疗主观体验优良率100.00%高于对照组的88.89%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗主观体验优良率比较

3 讨论

胆囊结石是肝胆外科常见病，主要成分为胆固醇或者胆色素，还有少量、比例不等的黏液蛋白和钙盐等。根据结石成分可分为胆固醇结石、胆色素结石，偶尔可见以脂肪酸盐为主要成分的脂肪酸盐结石或者以蛋白质为主要成分的蛋白结石。胆囊结石主要因胆汁分泌、胆道功能失调所致，需及时进行有效治疗[3～4]。目前，临床对于胆囊结石主要有两种治疗方法，即手术疗法和保守疗法，因单纯药物保守治疗效果欠佳，手术疗法为本病首选治疗手段。其中微创保胆取石术不但有微创、康复快等优势，还可保留患者胆囊器官及其功能，应用前景良好[5～7]。但经大量临床研究发现，微创保胆取石术存在一定缺陷，即结石复发率问题，因而有学者提出在术后辅以药物治疗以提升胆囊结石的治疗效果[8～10]。

胆囊结石归属于中医学“胆胀、腹痛”等范畴，发病机制为肝胆受损，气滞胆郁，胆汁瘀积，湿热内蕴，煎熬成石。胆郁为胆囊结石形成的基础条件，胆囊结石患者术后主要病理表现为“肝胆郁结、内停湿热”，应以疏肝利胆、排石清热为主要治疗原则[11～12]。本研究中所用利胆排石汤由柴胡、枳实、鸡内金、生大黄、木香、金钱草、法半夏、黄连及甘草组成。其中，柴胡有疏肝解热之功效，可保护患者肝胆细胞，促使肝组织康复，并加强胆汁分泌，调节胆固醇以及胆红素水平，实现“利胆”目标；枳实可舒肝止痛，增强胆囊内压，加速胆汁分泌，并刺激肝胰括约肌，加速胆汁排出；鸡内金有健脾化石作用，内含胃蛋白酶等，加速胃肠蠕动、消化功能[13]；大黄可清热祛湿，有利胆排石作用；木香内含木香烯内酯，可促使胆囊收缩素分泌，改善胆囊收缩率，从而预防结石复发；金钱草可促使胆汁分泌，减轻患者因结石阻塞所致疼痛感，增加胆汁酸分泌量，实现消食、利胆目的；法半夏内含生物碱，有镇吐、止呕作用，可促使胆汁分泌，加速胃肠道蠕动，早期恢复术后胃肠道功能，这有助于增强患者免疫力；黄连内含黄连素，有镇痛清热、镇静利胆功效；甘草可降低肝脏内胶原沉积，发挥抗纤维化作用，并调和诸药，共奏利胆排石之功效[14～15]。因此，对胆囊结石患者实行微创保胆取石术后辅以利胆排石汤治疗，以巩固手术疗效，并辅助排石，达到彻底清除结石的目标，最终改善胆囊结石临床疗效。

本研究结果显示，研究组总有效率高于对照组，术后胆囊收缩率较高、结石复发率较低，分析这与利胆排石汤中木香、金钱草等中药功效存在直接关联性[16～17]。研究组治疗后胃肠道功能恢复时间短于对照组，这与利胆排石汤方剂中鸡内金健脾化石、加速胃肠蠕动、加强消化功能等作用相关[18～20]。并发症是胆囊结石手术患者关心的重大问题，并发症不但影响患者治疗安全，还可延长恢复时间[21～23]。研究组并发症发生率低于对照组，术后3个月IgA、IgG、IgM水平高于对照组，这与法半夏、黄连等药材增强人体免疫力、镇痛清热等作用相关[24]。研究组术后CRP水平较低，可见利胆排石汤还有抗炎作用。当前，人们健康意识增强，对医疗服务水平的要求也随之升高，因而治疗更强调主观体验[25]。本研究对两组患者的治疗主观体验优良率进行比较，结果提示研究组患者治疗主观体验优良率高达100.00%，远高于对照组的88.89%。可见研究组患者的治疗主观体验更佳，证明胆囊结石患者微创保胆取石术术后服用中药汤剂利胆排石汤方治疗不但可优化治疗效果，还可改善躯体症状，提高生活质量，获得更理想的治疗体验。

综上所述，采用利胆排石汤配合微创保胆取石术治疗胆囊结石患者可优化治疗效果，强化患者胆囊收缩能力，复发率低，并发症少，抗炎效果好，还可调节患者免疫功能，使患者有更好的治疗体验。