腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石伴胆囊炎的体会

陈建伯　王云玲

【摘要】 目的 探讨腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石伴胆囊炎的临床价值。方法 36例胆囊结石伴胆囊炎患者均采用腹腔镜辅助定位， 右上腹壁小切口将胆囊底提出腹壁外， 切开胆囊底部， 应用胆道镜进行取石， 保留胆囊， 观察治疗效果。结果 36例患者成功进行了保胆取石术， 手术操作时间70～220 min。手术难易度不等， 胆囊体内结石容易取出， 胆囊颈部结石较难取出， 胆囊管结石最难取出。患者术后彩超复查胆囊功能恢复良好， 短期内未见胆囊结石复发。结论 腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石伴胆囊炎疗效可靠， 保留了有功能的胆囊， 具有临床推广应用价值。

【关键词】 胆囊结石；胆囊炎；腹腔镜； 胆道镜；取石；保胆

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.003

Experience of laparoscopic combined with choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction in the treatment of gallstone complicated with cholecystitis CHEN Jian-bo， WANG Yun-ling. Department of General Surgery， Zhengzhou City First Peoples Hospital， Zhengzhou 450000， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical value of laparoscopic combined with choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction in the treatment of gallstone complicated with cholecystitis. Methods A total of 36 patients with gallstone complicated with cholecystitis received laparoscope-assisted localization， the bottom of gallbladder is pulled out of abdominal wall through a small incision in the right upper abdominal wall， and choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction was applied through opened bottom. Curative effect was observed. Results All the 36 patients received successful gallbladder preservation stone extraction， and their operation time was 70～220 min. Extraction of stone inside body of gallbladder was easy， followed by hard extraction of stone in neck of gallbladder. It is hardest for extraction cystic duct stone. Postoperative examination by color Doppler ultrasound showed good rehabilitation in patients， without short-term recurrence of gallstone. Conclusion Combination of laparoscopic and choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction provides creditable effect in treating gallstone complicated with cholecystitis， and preserves gallbladder function. This method contains value for clinical promotion and application.

【Key words】 Gallstone； Cholecystitis； Laparoscope； Choledochoscope； Stone extraction； Gallbladder preservation

胆囊结石伴胆囊炎是一种常见病、多发病， 发病率为5%～10%[1]。目前胆囊结石伴胆囊炎的治疗方法有三种：一是开腹胆囊切除术， 属于传统手术；二是腹腔镜胆囊切除术， 被认为是治疗胆囊结石伴胆囊炎的“金标准手术方式”；三是微创保胆取石术， 取出结石， 保留胆囊， 是一种新理念手术方式。胆囊切除后一系列继发症的出现， 以及人们对胆囊重要功能的进一步理解， 使人们逐渐认识到胆囊切除术的许多弊端。随着腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术在临床的推广应用， 胆道系统完整性的保留以及微创保胆取石术术后患者的良好状态， 微创保胆取石术的意识和理念被越来越多的患者及临床医师所接受， 正在逐步成为治疗胆囊结石伴胆囊炎的首选方式[2]。现将本院2012年1月～2014年12月3年中采用腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石伴胆囊炎36例患者临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 36例患者均因右上腹疼痛伴有或不伴有恶心呕吐， 明确诊断为胆囊结石伴胆囊炎后入院治疗。男10例， 女26 例， 年龄15～69岁， 平均年龄40岁。单发结石10例， 多发结石26例（含泥沙样结石1例， 充满型结石2例）， 最大结石直径约3 cm。36例患者胆囊炎病变轻重不同， 肿瘤标记物检查均为阴性， 36例患者中31例患者胆囊病变较轻， 符合一般保胆取石的要求。另5例患者不符合一般保胆取石要求， 病情分别如下：①例1：肥胖女性患者， 48岁， 彩超提示胆囊壁厚、多发结石；CT提示胆囊多发结石， 胆囊增大；磁共振胰胆管造影（MRCP）检查胆囊增大、壁厚、多发结石；术中探查胆囊肿大， 张力高， 胆囊壁厚约5 mm， 质韧， 囊内含少量深墨绿色粘稠胆汁及10余枚大小不等结石， 最大结石直径约3 cm， 胆囊颈部有结石嵌顿。②例2：男性患者， 25岁， 彩超提示胆囊增大、多发结石及胆囊内沉积物；CT提示胆囊多发结石， 胆囊饱满；MRCP检查胆囊增大、饱满、多发结石；术中探查胆囊壁厚约4 mm， 质较软， 囊内含少量黄绿色粘稠胆汁， 较多泥沙样结石及多枚小结石。③例3：男性患者， 69岁， 彩超提示胆囊多发结石；MRCP提示胆囊多发结石；术中探查胆囊无明显肿大， 胆囊壁厚约3 mm， 质较软， 囊内含少量黄绿色粘稠胆汁及少量泥沙样结石、数枚小结石。④例4：女性患者， 30岁， 彩超提示胆囊颈管结石伴胆囊萎缩；CT提示胆囊未见显示， 胆囊窝条形高密度影；MRCP提示胆囊显影不明确；术中探查胆囊质软， 壁不厚， 囊内含少量“白胆汁”。⑤例5：男性患者， 51岁， 彩超提示胆囊结石；CT提示胆囊颈部结石及胆囊管结石；MRCP提示胆囊结石；术中探查胆囊质软， 壁不厚， 囊内含少量“白胆汁”。36例患者均采用腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术。

患者及家属保胆意识坚定， 接受结石残留或结石复发可能， 同意二次手术可能并签订相关协议书。术前患者均行肝胆胰彩超检查、上腹部CT检查及MRCP检查， 充分了解胆囊结石、胆囊、胆囊管及胆道系统情况。均行肿瘤标志物检查。患者胆囊炎症伴疼痛明确， 故未行胆囊脂餐试验（作者认为胆囊炎症时及胆囊管阻塞时此实验意义不大）。术前均行抗感染治疗， 待炎症消退或好转后择期行手术治疗。患者术前各项检查完善， 均无手术禁忌证。术前及术中均首先证实患者胆囊无以下情况：癌变， 瓷化硬化， 化脓坏疽穿孔， 畸形， 囊内分隔。术中观察胆囊壁色泽、质地基本正常。

1. 2 手术方法 气管插管全身麻醉， 头高脚低仰卧位。在脐上缘切口穿刺1 cm 套管， 建立气腹， 置入腹腔镜， 探查腹腔， 镜下仔细观察胆囊情况并确定胆囊底位置， 在其体表投影位皮肤做3 cm 左右切口， 逐层分离腹壁入腹， 用无损伤抓钳夹持胆囊底部， 将胆囊底牵出腹壁切口外， 在胆囊底周边缝3根10号丝线与切口处腹壁皮肤固定， 将胆囊悬吊。电刀切开胆囊底约1 cm（可依据结石大小延长切口）， 切口周围围置纱布防止胆汁及冲洗液等流入腹腔， 切开同时用吸引器及时吸净胆汁， 置入胆道镜， 观察囊内结石情况。大结石可以直接用取石钳取出， 小结石可通过胆道镜置入取石网直视下取尽结石， 细小结石及泥沙样结石通过胆道镜注入生理盐水冲洗干净， 最后探查证实胆囊管见有胆汁流入胆囊。用4-0可吸收线连续或间断全层缝合胆囊切口， 浆肌层间断加固缝合切口， 将胆囊放回腹腔。再次建立气腹， 用腹腔镜再次检查腹腔， 吸净胆囊周围渗液， 观察胆囊及周围组织器官有无渗血、胆漏， 胆囊下放置引流管一根， 右腹壁戳孔引出。退镜、排气， 3-0可吸收线缝合腹壁各层， 皮下缝合皮肤， 腹带加压包扎切口。

2 结果

36例患者均完成微创保胆取石手术， 未行胆囊切除术， 手术操作时间70～220 min。手术难易度不等， 胆囊体内结石容易取出， 胆囊颈部结石较难取出， 胆囊管结石最难取出。取出结石大小不等， 多数为胆固醇结石， 少数为胆红素结石、混合结石， 1例为黑结石（类圆形， 色黑， 表面有毛刺）。术中出血约10～20 ml。术后患者无明显腹痛腹胀， 术后24 h可下床活动， 24 h 后可流质饮食， 术后顺利康复， 术后未出现胆漏、腹腔感染、切口感染等继发症， 痊愈出院， 住院时间7～14 d， 出院前复查彩超未发现胆囊结石残留。出院后3、6、12个月分别行彩超检查未发现胆囊结石复发， 未发现胆总管结石， 胆囊大小形态功能基本正常， 术后随访患者未诉消化系统明显不适症状。

3 讨论

胆囊结石伴胆囊炎的治疗理念分为两大派[3]：一是胆囊切除术， 一劳永逸解决了胆囊结石胆囊炎问题， 但丧失了胆囊及其功能。二是保胆取石术， 取出结石、消除炎症， 恢复胆囊的功能， 但存在结石复发的可能。两种观念出发点不同， 各有利弊， 针对胆囊结石伴胆囊炎的患者， 要结合患者的病情、患者及家属的意向， 决定适当的手术方案。胆囊是消化系统的重要器官之一， 具有重要的功能：①具有浓缩胆汁、排出胆汁和调节胆道系统内胆汁压力的作用；②具有一定的免疫功能， 胆囊黏膜能分泌IgA抗体， 是肠道IgA的成分之一。胆囊切除后的弊端有：①由于缺乏胆囊浓缩胆汁、排放胆汁的功能， 部分患者进食后会出现腹胀、腹泻等消化不良等症状， 部分患者还会出现胆汁胃食管返流等综合征[4]， 导致患者消化功能不良， 体重下降， 影响患者的正常工作和生活。②胆囊切除有可能导致胆总管及肝组织的损伤， 甚至死亡[5]。③胆囊切除后部分患者会出现胆总管、肝内外胆管扩张的现象[6]， 病程短、症状轻、胆囊功能良好的患者胆囊切除后更容易出现。④胆囊切除后胆总管、肝内外胆管结石发病率增高[7]。⑤有文献报告胆囊切除后肠癌发病率升高[8， 9]。

医师是帮助患者治病的人员， 不要把自身意志强加给患者， 应将两种手术方式的利弊充分告诉患者， 由患者来选择。当然如果胆囊的病变已经到了无法保留的程度， 如胆囊癌变， 胆囊瓷化硬化， 胆囊化脓坏疽穿孔等， 则应明确告诉患者， 切除胆囊才可能恢复健康。如果胆囊结石仅引起胆囊良性病变， 如炎症， 预计取出结石后胆囊一般可以恢复正常， 也应如实告诉患者， 由患者选择。在临床实践工作中， 单纯胆囊结石不伴疼痛等临床表现的患者一般不会行保胆取石术。出现疼痛等临床表现的胆囊结石患者一般都希望行保胆取石术， 患者都希望既能把结石取出、炎症消退、恢复健康， 又能保住胆囊， 所以保胆取石术在患者这一方有着非常大的吸引力。目前的医疗技术和条件从理论上讲也能完全做到取出结石保留胆囊， 因此临床医师的理念起着非常大的作用， 手术医师术前和患者及家属谈话时， 夸大胆囊切除的好处或夸大保胆取石的好处， 会直接影响患者及家属的选择。胆囊切除术和保胆取石术都能解决大多数胆囊结石伴胆囊炎患者的病痛， 但是保胆取石术能使患者达到生理性康复， 而胆囊切除术只能达到临床康复， 毋庸置疑生理性康复才是临床医师追求的最高目标。胆囊不是形成结石的原因， 只是形成结石的场所， 结石形成的主要原因是胆汁的成分， 而胆汁是由肝脏分泌的， 调节胆汁的质量才是避免结石形成的根本方法。胆囊切除后的确不会再有胆囊结石， 但是因为胆汁的质量没有得到根本的改善， 肝内外胆管结石的形成会增多， 尤其是胆总管结石的发病率明显上升。肝胆外科医师都明白：胆总管结石的治疗原则是将胆总管内的结石取出， 恢复胆总管通畅， 不会因胆总管结石有复发可能而将胆总管切除， 除非胆总管硬化、狭窄或癌变等。泌尿外科医师都明白：泌尿系结石的首选治疗方案也是通过各种方法将泌尿系内的结石取出或排出， 而不会首先选择将肾切除或将输尿管切除， 因此因胆囊结石引起的胆囊炎等良性病变， 也大可不必以切除胆囊为代价， 取出胆囊内的结石， 消除引起胆囊炎的主要病因， 胆囊炎即可逐渐消退， 胆囊即可逐渐恢复正常。任何疾病都有复发可能， 而造成部分临床医师不能接受胆囊结石复发是因为胆囊只有1个， 一旦切除不会再有， 胆囊切除后的某些继发症将会逐渐出现， 会给一些患者带来终生痛苦， 临床手术医师应本着为患者最大利益着想， 慎重选择胆囊切除术。保胆取石术后， 即使结石复发或残留也可二次手术治疗， 这也是许多要求保胆取石患者的理念。著名肝胆外科专家黄志强[10]院士指出：“胆囊是一个器官， 不能因一颗结石而轻易切除胆囊。单纯以传统的外科方法治疗胆石病的时代已经过去， 多学科、多方法、多途径的治疗已成了今后的趋向。”

传统的保胆取石理念是术前行胆囊脂餐试验， 胆囊收缩幅度在30%以上， 证实胆囊功能基本正常， 才能行保胆取石术。但是因胆囊结石导致胆囊炎的患者， 胆囊明显病变时， 胆囊收缩功能不可能正常， 尤其是胆囊颈部结石及胆囊管结石， 这类患者不适合行胆囊脂餐试验。将胆囊结石取出， 病因解除后， 胆囊形态及功能就有可能逐渐恢复正常。本组病例均未行胆囊脂餐试验， 按照传统的保胆取石理念， 其中5例患者的胆囊不能保留， 应该切除。目前这5例患者术后复查还未发现结石残留或复发。所以在明确胆囊病变为良性病变， 有可能恢复正常， 并且与患者及家属充分沟通病情， 患者及家属接受结石残留或复发可能， 可以适当扩大保胆取石的应用对象， 可以使更多的患者保留胆囊。

微创保胆取石术不仅取出了胆囊内的结石， 而且保留了有功能的胆囊， 明显提高了患者术后的生存质量， 这对于年轻患者的意义尤为重大。内镜微创保胆取石术是新技术、新概念， 保胆是目的， 取石是手段， 新式微创保胆取石术通过内镜可以直视胆囊腔内的情况， 可以在直视下取净视野内的结石， 大大降低了结石残留率。新式微创保胆取石术保留了胆囊， 保留了胆道系统的完整性， 避免了胆囊切除术后出现的继发症状；同时避免了胆囊切除过程可能导致的胆道及肝脏损伤。有文献报道术后胆囊结石的复发率为2%～7%[11]， 与正常人群的胆囊结石发病率接近。术后可口服溶石药物治疗， 能有效减少结石复发， 微创保胆取石术的效果还有待更进一步的研究和长期随访。

参考文献

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[11] 张宝善. 腹腔镜微创保胆取石新思维的讨论.腹腔镜外科杂志， 2009， 14（4）：241-243.

[收稿日期：2015-10-12]