急性淋巴细胞白血病化疗后并发右心感染性心内膜炎的围手术期护理

杨巧珍 陈霞 王清 郭慧洁 邓邓

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003)

急性淋巴细胞白血病(Acute lymphoblastic leukemia，ALL )是前体淋巴细胞的一种恶性肿瘤，以原始淋巴细胞的异常增殖和分化为主要特点，可导致正常的免疫反应衰竭和造血功能下降[1]。感染性心内膜炎(Infective endocarditis，IE)是指由细菌、真菌或其他病原微生物经血流直接侵犯心内膜、心脏瓣膜及腱索引起的感染性疾病，是一种极具破坏性的心脏疾病[2]。IE多发生在原有心脏器质性疾病的基础上。轻度IE 患者可经内科治疗得以控制，但部分患者虽经药物治疗，感染仍不能控制，导致瓣膜结构严重破坏，细菌性栓子脱落导致脏器栓塞及进行性心功能损害，保守治疗的死亡率高达60%～90%，需要积极进行手术治疗[3]。随着抗生素的普遍应用，IE 的发病率已有明显下降。但IE 病情进展会使患者出现心脏瓣膜赘生物或瓣膜功能损害，进而引起相关脏器并发症，导致IE 住院患者的病死率为20%～30%[4-5]。外科手术对治疗感染性心内膜炎有积极意义，可以显著降低患者的病死率，改善患者预后[6-8]。2014 年《成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识》指出，右心IE 占IE 总数的5%～10%，主要见于静脉药物滥用者，右心IE 一般避免手术。2018 年12 月，本院心脏大血管外科收治1 例急性淋巴细胞白血病化疗后并发右心感染性心内膜炎患者，经过外科手术治疗和精心护理，患者康复出院。现将护理过程报告如下。

1 病例资料

1.1病例介绍 患者，男，17 岁。因发现背部肿物伴肿痛，当时背部肿物面积约10 cm×10 cm，质地硬，红肿，有触痛，伴发热，体温最高39.5 ℃，于2018 年7 月2 日就诊本院。入院后查血常规、骨髓常规和免疫分型，确诊为急性淋巴细胞白血病(T 细胞型)。于血液科化疗后，病情稳定。11月21日 查心超：三尖瓣多发偏强回声团，赘生物考虑(三尖瓣后叶探及偏强回声团，大小约1.61 cm×0.87 cm，隔叶探及偏强回声团，大小约0.89 cm×0.77 cm，随瓣叶甩动，瓣叶开放可，关闭欠佳)，三尖瓣狭窄(轻度)伴关闭不全(轻度)，并伴有发热，确诊为感染性心内膜炎。遂进行抗感染治疗3 周后，体温控制可，排除手术禁忌证，于12 月10 日，以“感染性心内膜炎”收住我科。患者入科后复查心超：三尖瓣瓣叶探及多枚偏强回声团，赘生物考虑(后叶处大小约1.8 cm×0.8 cm，隔叶处大小约0.9 cm×0.5 cm，前叶处大小约0.9 cm×0.7 cm)，三尖瓣狭窄(轻度)伴关闭不全(轻度)，手术指征明确。于12 月12 日在全麻体外循环下行心脏良性肿物切除术+三尖瓣直视成形术+房间隔缺损修补术，术后转入外科监护室(Surgical intensive care unit，SICU)密切监护治疗，于12 月13 日拔除气管插管，T36.7 ℃，P101 次/min，律齐，BP：135/83 mmHg(1mmHg≈0.133kPa)，予哌拉西林他唑巴坦针4.5g/8 h，联合达托霉素针500 mg/d 抗感染、抑酸护胃、维持电解质平衡、维持心率循环稳定、营养支持等对症支持治疗。

1.2结果 患者在SICU 住院治疗2 d，病情稳定后转入心脏大血管外科病房，观察治疗14 d后康复出院。

2 护理

2.1抗感染护理

2.1.1抗生素的使用 治愈的关键在于清除赘生物中的病原微生物。抗感染治疗的基本要求是：(1)应用杀菌剂。(2)联合应用2 种具有协同作用的抗菌药物。(3)大剂量，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。(4)静脉给药。(5)长疗程，一般为4～6 周。瓣膜心内膜炎(Prosthetic valve endocarditis，PVE)需6～8 周或更长，以降低复发率[9]。本例患者术前根据血培养结果为葡萄球菌感染，选择哌拉西林他唑巴坦针4.5g/8 h联合达托霉素针500 mg/d抗感染3周后，体温控制可，但三尖瓣处赘生物大小有所增长，有手术指征。术前1 d，患者的白细胞计数为2.5×109/L、中性粒细胞为40.5%，超敏C 反应蛋白为4.35 mg/L。入住SICU 密切监护治疗，继续予哌拉西林他唑巴坦针4.5g/8 h 联合达托霉素针500 mg/d 抗感染。术后第2天，患者的白细胞计数为14.4×109/L、中性粒细胞为91.3%、超敏C 反应蛋白为143.23 mg/L；患者开始出现反复高热伴寒颤，体温最高达到38.9℃，当时立即静脉注射地塞米松针5 mg，30 min后患者体温下降至38.1 ℃。术后第6天，患者的白细胞计数为5.0×109/L、中性粒细胞为85.6%、超敏C 反应蛋白为95.79 mg/L，结合长期激素使用病史以及肿瘤化疗后免疫力低下，将抗生素升级，停用哌拉西林他唑巴坦，改美罗培南1 000 mg/8 h静滴+达托霉素500 mg/d 静滴+科赛斯针50 mg(首日70 mg)/d 静滴广谱抗炎。术后第7天开始，患者体温逐渐趋于正常，炎症指标也逐渐下降，白细胞计数为6.8×109/L、中性粒细胞为62.0%、超敏C 反应蛋白为37.43 mg/L。术后第13天，患者的白细胞计数为11.6×109/L、中性粒细胞为78.8%、超敏C 反应蛋白为6.11 mg/L，将抗生素降级，予停用美罗培南针和科赛斯，改君迪片200 mg，3次/d 口服+伏立康唑片200 mg/12 h口服。术后第16 天，患者的白细胞计数为7.9×10 9 /L、中性粒细胞为74.4%、超敏C 反应蛋白为9.11 mg/L，予停用达托霉素。

2.1.2发热护理 由于感染性心内膜炎的患者在临床上表现为有感染的征象，最为常见的症状就是发热，同时还有头痛、盗汗等症状[10]。本例患者化疗后，免疫力较低，易感染发热，术前护理人员密切观察病情，每隔4 h 测量体温，并准确记录体温的变化情况，及时做好发热处理和护理。观察皮肤和口腔黏膜以及呼吸道是否有感染、色泽是否改变，指导患者保持皮肤和口腔的卫生，避免黏膜和皮肤破损。术后第2天患者出现反复高热伴寒颤，予地塞米松5 mg，对症用药后，患者体温逐渐下降。在此期间保持室内通风，空气顺畅，告知减少亲朋好友的探视；寒颤时，协助患者加盖被服保暖，防止受凉。体温下降后，患者全身出汗较多，及时同家属一起协助患者更换衣裤，注意保暖。术后指导患者餐后予碱性漱口水含漱5 min，以防口腔感染。

2.2人文关怀 术前后均给予患者人文关怀与心理宣教。术前给予患者心理疏导至关重要。责任护士做好患者术前的心理辅导，真诚对待，鼓励患者及时表达自己的感受和疑虑，及时解答患者的疑惑，尽量满足其提出的合理要求。帮助患者自我支持，消除心理障碍。对患者进行健康教育，宣讲病情信息、医学科技进展、治疗中不良反应及注意事项，向其传递积极乐观的信息，帮助患者消除死亡的恐惧，树立生存希望。术后患者在SICU 期间，身边无亲人的陪伴，尤其是气管插管未拔除时，无法进行语言沟通，恐惧感会倍增。此时，责任护士耐心、细心地讲解气管插管的重要性，并为患者提供记录本进行书面沟通，及时满足患者的合理需求。由于心脏手术后患者会感到切口疼痛，并且患者因疼痛而没有获得良好的休息，就会增加耗氧量、加快心率，对患者心功能的恢复产生不良影响，所以及时的给予适量镇痛剂，以减轻患者的疼痛。术后在病房期间，责任护士多次仔细地讲解与此次手术相关的并发症和不良反应，如切口的急性疼痛、感染的危险、跌倒的危险、皮肤完整性受损的危险等，并亲切地安慰和鼓励患者，告知患者术后可以听一些轻音乐、看些喜欢的书籍或者与家人聊天，以消除术后的焦虑情绪和恐惧感。有效的人文关怀，使患者感到医护人员是可信、可敬的，从而积极配合一切医疗工作。同时使患者感到安全，减轻患者的精神痛苦[11]，促进了患者术后的恢复。

2.3并发症观察 术后引流管要妥善同定，定时挤压，一般术后5 h 内每隔15～30 min 挤压1次，保持引流管通畅，防止扭曲、受压、堵塞。从引流管接近皮肤处开始双手交替挤压引流管，借管腔变窄变扁所产生的负压吸出引流液，因此一定要保持引流管道的密闭性。并观察引流液颜色和量的变化，防止发生心包填塞。如引流量超过200 mL/h，颜色鲜红，温度偏高，应立即通知医生处理[12]。本例患者术后恢复良好，并未出现大出血而引起心包填塞。

2.4引流管护理 患者术后多是半卧位，以利于进行引流，但不能压迫引流管。为防止长期卧床而引起肺不张、下肢静脉血栓及压力性损伤等，告知患者经常变动体位，当患者体位为坐位或者改变体位时，引流液也会从引流管中流出。引流管连接的水封瓶放置在病床一侧，并将瓶底的支架打开，防止被踢倒。妥善固定引流管，做好标记，班班交接。加强巡视，告知患者及家属留置引流管的作用和管道意外滑脱的应急处理方法，取得积极配合。协助患者翻身，动作轻缓，避免因牵拉导致心包引流管和纵膈引流管的滑脱。当达到拔管标准时，主管医生及时拔除心包引流管和纵膈引流管。拔管后要观察患者有无胸闷，呼吸困难，切口处漏气、渗液、出血和皮下气肿等。本例患者的心包引流管和纵膈引流管在术后第3 天上午被拔除，拔管后患者未出现胸闷、呼吸困难等不适，拔管处未见明显的渗血渗液。

2.5营养支持 急性淋巴细胞白血病化疗后的患者，当处于骨髓缓解期，食欲恢复，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食，如鸡蛋、肉类、鱼类、新鲜绿色蔬菜等。补充足够营养，少量多餐，但不可暴饮暴食，尤其应注意饮食卫生，不能进食生、冷、不洁食物，以免引起腹泻。另外不可进坚硬、粗糙、辛辣食物，如甘蔗、山核桃等，以免损伤口腔黏膜、牙龈，引起出血和感染。本例患者术前食欲可，营养状况良好。但术后，患者心功能级别变差，导致消化道淤血，建议患者少量多餐，由半流质饮食过渡到普食。食物应以易消化、高蛋白为主，如：牛奶、鸡蛋、鱼等。水果中富含维生素及电解质，应多吃。术后心脏功能未完全恢复、应适量控制水分，以免增加心脏负担。本例患者术后遵循医护人员的指导，食欲逐渐恢复，营养得以支持。

2.6出院指导 告知患者出院后的注意事项，解释相关药物的用法及用量，要按时服药。强调术后避免感染，避免去往人群密集的集市和商场等地。均衡饮食，避免过饱餐，不必刻意进补，合理搭配，营养丰富。术后根据自身体力恢复情况进行适度的活动，要量力而行，循序渐进以不出现心慌、气急为度。根据医生的建议，定期来医院复查。

3 小结

急性淋巴细胞白血病化疗后并发右心感染性心内膜炎的患者临床上较为少见，患者长期使用激素和免疫抑制剂，免疫力较常规IE 患者低下，增加了感染的概率。而本例患者在明确病原体后，及时、有效、合理地使用抗生素，联合外科手术治疗，以及根据该患者的疾病特点采取个性化的护理措施，提高了疾病救治的成功率，促进了患者的康复。