创伤知情护理研究进展

胡紫燕 周瑶 李雪 汪笑妹

(1.杭州师范大学医学院护理系，浙江 杭州 311121;2.湖州师范学院医学院，浙江 湖州 313000)

创伤是指各种因素造成个体生理或心理的损害，往往发生在个人经历身体伤害、死亡威胁或性侵犯等无法预防和阻止的事件时[1]。研究[2]显示，创伤与机体的心理健康存在密切联系，经历过复杂性创伤的人群往往会出现心理问题，如创伤后应激障碍、抑郁和自杀等。有学者对接受心理健康疏导的人群进行调查[3]发现，该人群终生受创伤事件影响的比例高达73%～98%。而目前临床医务工作者在为有创伤史的人群治疗与护理时，会过于专注临床躯体症状而忽视其心理健康问题[4]。创伤知情护理(Trauma-informed care ，TIC)认为寻求服务或支持的人都可能是创伤幸存者，应理解并帮助其应对创伤后遗症以促进康复[5]。TIC可帮助创伤幸存者理解其所经历的意义，并提出处理相关行为、情感、社会和心理问题的方法，以增强其心理弹性，减轻长期负性情绪影响[6]。此外，创伤知情护理可以帮助医疗工作者更好地理解患者的需求并对其做出反应，但目前调查[7]显示多数医疗工作者在创伤知情护理方面的培训不足，且国内在此方面的相关研究较少。本文针对创伤知情护理的概念、理论依据、具体内容以及应用效果进行总结与分析，以期为今后的创伤护理领域研究提供借鉴与参考。

1 创伤知情护理的概念

创伤知情护理是基于对创伤影响的理解和反应，强调创伤后幸存者的身体、心理以及情感安全，并为其创造机会重建控制感、自我效能感和授权感的概念框架与环境治疗方法。TIC将问题行为在个人创伤经历的背景下概念化和重新构建，以预测和避免可能增加再次创伤风险的制度及个人行为[8-9]。美国药物滥用和心理健康服务机构(Substance abuse and mental health services administration，SAMHSA)[10]将TIC定义为“能够意识到创伤的广泛影响并了解康复的潜在途径；认识到患者、家庭、员工以及与相关其他人员遭受创伤的迹象和症状；并通过将有关创伤的知识完全整合到政策，护理程序和实践中以作出调整，以避免再创伤”。创伤知情护理与以创伤为中心的护理存在差异[11]。以创伤为中心的护理是专门针对患者创伤症状的身心干预，尤其是心理干预，需要专业的人员支持；而TIC的关注重点则从疾病症状转移到症状发生的背景，经过培训的工作人员可在医疗过程中直接开展TIC。以创伤为中心的护理并非最理想的选择，首先，能够开展以创伤为中心的专家较少；其次，支持时长简短，通常为单一的专家—患者接触，不足以满足大多数患者需求；再次，即使专家可提供服务，多数创伤幸存者由于羞耻感、认为医疗人员无法为自己提供帮助等因素，在寻求创伤问题心理保健仍面临较大障碍。而TIC可为工作人员提供具体建议，帮助其了解创伤随着时间的推移影响健康的程度，以及创伤幸存者如何由于政策、程序、甚至医疗物理环境再受创伤[12]。

2 理论依据

创伤知情护理以创伤理论为基础，创伤理论认为创伤性记忆分为童年早期事件的记忆，青春期后事件记忆及后期事件触发记忆，而创伤幸存者遭受的主要是对往事回忆造成心灵的伤害。心理学家认为如果创伤性记忆不能通过语言或符号处理，那么它们就会被储存为对刺激和情境的生理反应，受因素刺激就会回忆起创伤性经历[13]。医疗护理人员若无法识别或预测哪些刺激因素会引发创伤症状，创伤幸存者可能会因此经历痛苦或产生与医疗、护理相关的不适症状，尽管有些症状并非侵入性的刺激，例如血压袖带的紧绷或X光[14]。而在创伤知情护理的方式下，医疗护理人员可以识别及预测相关因素，利用创伤知识不断分析持续健康护理程序或健康促进行为的健康效益与情感成本，以最有效和有益的方式满足创伤幸存者的健康护理需求。

3 创伤知情护理的干预内容

2005年Elliott等[15]阐述了TIC的10个原则，包括了解患者以往创伤经历与当前应对的关系、创伤恢复优先、设计互动，为患者赋能及与患者合作等。而Fallot&Harris等[16]在此基础上提出TIC框架应基于5个核心观点：安全、可信、选择、协作和授权。在2014年SAMHSA指南中[10]，提出TIC的6个关键原则为：安全、诚信和透明度、同伴支持、协作关系、赋权(发言权和选择权)、文化背景和性别问题。与Fallot&Harris相比，在SAMHS指南中增加了考虑创伤人群的文化背景与性别问题，以积极克服传统观念中偏见(如基于种族、性取向、宗教、性别认同等)。而Susan等[17]构建了创伤知情护理保健模型，认为该模型应包含5要素：(1)筛查和创伤识别。(2)了解创伤对健康的影响。(3)以患者为中心的沟通和护理。(4)强调情感安全和避免再次创伤。(5)有助于创伤患者的治疗与护理知识。基于文献回顾后，依据TIC的原则与核心观点，创伤知情护理应包含以下步骤[10、15-18]：(1)创伤知情评估：对患者创伤史的敏感调查是提供TIC的第一步，通过与患者合作以进行干预决策，采用创伤知情、创伤敏感、以复原力为中心的方法进行诊断评估[19]。在TIC中，除了解其主诉外，评估者还考虑创伤史、生存技能及复原力。目前相关的创伤评估量表较多，如由Felitti于1998年编制儿童不良经历量表(Adverse childhood experiences screening form，ACEs)、基于ACEs改进而来的成人/青少年18项创伤评估表，以及Thombs发明的简短版创伤评估量表等[20-21]。研究[22]结果显示，在临床护理中，有80%工作人员认为有必要进行创伤评估，却只有2%～30%的医疗工作者定期展开评估。目前多数患者由于自身的羞耻感与逃避，认为没有良好的治疗方法，对创伤评估造成一定障碍。(2)帮助患者感知到自身处在安全的空间中以及识别出其身体与情感安全需要。护理者在与患者互动的所有方面均应强调安全和隐私，在实施前告知患者检查程序，采用灵活的护理实践方式，如必要时省略或推迟检查程序等，避免可能会造成患者再次创伤的干预措施。(3)患者参与康复过程：患者积极参与他们自己的康复过程，即使患者做出消极选择(例如拒接参加康复治疗)，护理人员应认识到这通常是患者自我保护的手段，设法与这类患者建立真正的同伴关系，鼓励患者朝着积极参与医疗保健方向发展。(4)相信患者的力量和韧性：要求护理人员将患者视为在严重的创伤中具有强大力量和韧性的人，而非创伤受害者。突出患者的优势和适应能力，而不是仅关注其病理症状。(5)对患者的文化，种族，个人和社会身份保持敏感：在TIC中考虑个人的文化、种族都与其创伤存在相关性。

4 创伤知情护理的应用效果

4.1在临床创伤人群上的应用效果 目前创伤知情护理主要运用于曾有不良经历的儿童与精神障碍人群，已有文献证实TIC的应用效果。美国马萨诸塞州儿童创伤项目为推进创伤知情护理采用以下措施：(1)培训工作人员和家长认识与应对儿童创伤。(2)通过强化学习协作组，在社区机构中传播以创伤为重点的循证医学知识。(3)建立创伤知情领导团队(Trauma-informed leadership teams，TILTS)，工作人员与家长能够持续获得并实施相关知识，以维持、推广创伤知情的做法。通过6个月的干预后，研究结果显示，创伤儿童的创伤后症状与问题行为较干预前减少[23-24]。Azeem等[25]对精神障碍的青少年开展基于创伤知情护理的研究，结果显示青少年被约束、隔离的次数显著下降。这可能是开展创伤知情护理的医疗人员更能理解精神障碍的青少年的需求，因而青少年出现精神症状减少，其被约束、隔离的次数也下降。在Shamra[26]的研究中探究创伤知情护理对5～17岁儿童的影响，将研究对象分为传统治疗组与创伤知情护理组，采用儿童青少年功能评定量表对研究对象的情绪、对他人的行为和自残行为、物质使用等8个维度进行功能评估，结果显示，相比于传统治疗组，创伤知情护理组的功能障碍改善更明显，且所需要为其提供的护理时间减少。这与Lotty等[27]的研究结果一致。王雪等[28]研究发现，社会支持对提高创伤后成长水平有明显的影响。TIC是一种环境治疗方式，可以提高机构、员工等对创伤的理解与护理能力，以增加对创伤幸存者的支持，因此TIC的实施对于创伤人群有一定改善效果。

4.2在创伤知情护理提供者中的应用效果 由于长时间面对创伤人群的经历与其不良情绪、行为，医疗护理人员有更高的继发性创伤压力风险，更易出现职业倦怠感与心理健康问题[29]。William[30]对精神科医院护士的创伤后应激症状与创伤知情护理及疲劳症状进行相关性研究，回归分析显示，TIC会议出勤率和疲劳症状是创伤后应激症状的预测因素，表明护士的创伤后应激症状随着参加创伤知情护理会议的间隔时间延长、疲劳症状的增加而增加。Schmid等[31]研究了TIC实践对医务人员的生理压力的影响，通过采用TIC方式的医务人员头发皮质醇浓度(Hair cortisol concentration，HCC)判断其压力变化，研究显示，与未采用TIC方式的医务人员相比，采用TIC方式的医务人员的HCC显著降低，表明生理压力水平降低。因此，参加TIC培训，采用TIC方式可能改善护士的疲劳与压力。Hales[32]研究了实施TIC对机构人员满意度的影响，研究结果显示，12个月的TIC实施可以提高员工满意度与留职率。此外Sarah[1]调查了TIC培训对基层医疗机构人员的影响，对14名员工进行深入访谈，所有被访谈人员均表示提供与创伤和暴力有关的护理时，自信心得到增强。这可能是在实施TIC时，强调创造健康的工作条件和自我保健，从而工作人员满意度与自信心得到提高。

4.3在相关机构与医疗单位中的应用效果 较多关于TIC研究评价集中于创伤人群，对相关机构与医疗单位的影响效果探讨不多，但已有证据[12]表明在机构中实施TIC所获得的成本效益可能更好。Baker[23]评价了在成瘾机构中实施TIC项目的效果，结果显示，机构的工作氛围得到改善，工作流程得到改进。同时Hales研究[12]也显示相同结果。这可能是TIC可更有效地满足创伤人群的需求，从而增加其参与程度。此外TIC可以提高工作人员的满意度，在一定程度上减少人员离职率，稳定医疗单位与机构人员组成，从而提高相关机构与医疗单位的护理质量，以获得更好的成本效益。目前TIC的相关教育课程已在国外高校机构中得到开展。Lindsay[33]在护生中开设了TIC课程，结果显示，接受课程培训的护生提高了TIC的相关知识和技能，且研究者提出该TIC课程也可在非护理专业学生中推广。在加利福尼亚州立大学中，对20名医学生开展了TIC培训计划，包含3个模块：识别、理解和尊重创伤的复杂性；学习在工作场所实施TIC；采用模拟教学方式来实践TIC，结果显示，该课程提高了医学生识别成年患者因创伤引起的不良症状的能力[34]。TIC培训可以提高学生对创伤的认识，并促进学生在医疗机构中实施TIC。

5 小结

创伤知情护理让创伤人群参与护理和决策，并为其提供个性化的护理，其特点是尊重患者及其独特的环境，可以减轻创伤人群创伤后症状、提高TIC提供者的满意度以及医疗单位与机构的成本效益。TIC实施过程需要工作人员的意愿，以及机构的文化、氛围相融合。向TIC转变需要通过不断学习、改变员工思维定势，而目前由于教学时间限制、培训不足，TIC实施仍存在一定障碍。我国在创伤护理上的研究仍局限于以创伤为中心的护理和关注疾病症状。但近些年随着我国经济与文化的发展，对创伤人群的的关注点也由疾病症状转移到产生症状的背景。但由于中西方文化背景存在差异，直接将国外的TIC模式引入我国，可能存在局限性。因此，高校可结合我国国情将TIC相关内容融入课程中，以开设相关课程，而机构可依据基本原则与我国传统观念构建符合国情的TIC，为创伤人群提供高质量的护理。