早期下床开始时间对全膝关节置换术患者功能恢复的影响研究

朱倩兰 金佳 宋宏晖 艾红珍

(苏州大学附属第二医院,江苏 苏州 215004)

骨关节炎(Osteoarthritis，OA)是由于关节软骨等受到破坏引起的一种常见的退行性骨关节疾病，是导致老年人残疾的主要原因之一[1]。据报道，截至2010年，全球约有2.5亿人患有OA，这给患者和社会带来了沉重的负担[2]。全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)是指通过切除无法修复的关节面，采用人工假体代替损坏的关节，以期达到消除关节疼痛、恢复关节功能及改善患者生活质量的目的[3]。TKA广泛应用于OA、创伤性关节炎和类风湿关节炎等疾病，目前我国已有近40万人行TKA，且随着人口老龄化的加重，手术数量呈逐年递增趋势[4-5]。TKA术后早期行膝关节功能锻炼可防止肌肉萎缩和关节黏连，促进股四头肌肌力恢复和静脉回流，对缩短住院时间和加速康复进程具有至关重要的作用[6]。目前国内外对术后早期下床开始时间尚无统一标准。2010年美国骨科护士协会推荐 TKA 患者最佳下床活动开始的平均时间为从麻醉恢复室转出后的16h[7]，而《中国髋、膝关节置换术加速康复-围术期管理策略专家共识》推荐手术当天即可下床活动。关节置换患者术后早期下床的系统综述显示[8]，早期下床活动主要指术后 24 h 在床边坐立，术后 48 h 内行走，并强调早期离床的重要性。目前国内外多数研究认为 TKA 患者术后早期下床活动时间在术后第1天，但并未明确术后何时开始下床活动最利于患者康复。因此，根据既往文献报道[7-8]，我们将早期下床开始时间细化为术后16 h、术后20 h和术后24 h。旨在探讨不同早期下床开始时间对TKA患者术后功能恢复的影响，为指导术后康复锻炼提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2019年1-9月入住我院关节外科50～80岁的膝关节OA患者共90例，每季度第1月入院者设为对照组，共30例，每季度第2月入院者设为观察A组，共30例，每季度第3月入院者设为观察B组，共30例。纳入标准：(1)符合膝关节OA诊断标准：膝关节反复劳累或创伤史，膝关节疼痛和僵硬，活动后加重，后期关节疼痛持续，活动明显受限，X线显示关节间隙狭窄，髌骨、股骨髁及胫骨平台关节缘可见唇样骨质增生。(2)初次进行单侧全膝关节置换术。(3)由同一组医生实施手术，术中假体安放位置满意。(4)病情允许早期下床活动(生命体征平稳、疼痛视觉模拟评分≤4分、无活动性出血、伤口引流液<100 mL/h，术前检查已排除肺部感染、深静脉血栓等并发症)。(5)患者沟通理解能力正常。排除标准：(1)近3个月患侧膝关节行关节腔穿刺术。(2)既往有膝关节手术史。(3)合并其他导致活动受限的疾病。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。经比较，3组患者年龄、性别等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者一般资料比较 例

1.2方法 术前对所有患者宣教康复锻炼计划，演示并教会患者直腿抬高、踝泵运动、下床活动和助行器使用方法等。由同一组手术医师按相同治疗方案进行手术，术后患肢伸直并抬高10～15 cm，切口周围予冰袋冷敷 48 h，立即指导患者进行踝泵运动，20次/h，5～10 s/次。观察A组在术后16 h开始下床活动，观察B组在术后20 h开始下床活动，对照组在术后24 h开始下床活动。首次下床活动内容：患者下床前先于45°半卧位3 min，再于床边坐位5 min，并主动伸屈膝关节至少10次，最后在搀扶下于床边站立3 min。首次下床活动第2天于室内行走10～30 m，第3天室内行走30～50 m，第4天室内行走50～80 m，逐步增加步行距离。若患者应开始首次下床活动，但正处于夜间睡眠或主诉不适,不能进行下床活动时将其从本研究中剔除，而不进入其他组别，以上时间点在实施过程中有前后30 min的时间范围。在下床活动过程中注意全程观察患者有无不适，及时进行处理。

1.3观察指标 比较3组患者术后第3天、第5天膝关节最大屈曲、最大伸直角度及借助步行器行走距离；比较3组患者术后第7天、术后1月、术后3月膝关节评分(Hospital for special surgery knee score，HSS)和日常生活能力评分(Activities of daily living，ADL)，术后1月和3月评分由门诊康复医生进行评估。

2 结果

2.13组患者膝关节活动能力比较 见表2。

表2 3组患者膝关节活动能力比较

2.23组患者HSS、ADL评分比较 见表3。

表3 3组患者HSS、ADL评分比较 分

3 讨论

3.1早期下床活动可以更有效地恢复膝关节功能 膝关节OA是一种常见于老年人的退行性骨关节疾病，病情严重时可导致膝关节不稳、疼痛和畸形，严重影响老年人的生活质量[7]。TKA是目前治疗OA较为成熟的手术方式，术后积极进行康复锻炼是手术成功的关键，而选择合适的早期下床开始时间则是进行康复锻炼的重要一环[8]。我们的研究结果显示：3组患者在术后第3天膝关节最大伸直角度、最大屈曲角度及借助步行器行走距离差异无统计学意义 (P>0.05)，在术后第5天膝关节最大伸直角度差异亦无统计学意义(P>0. 05)，但最大屈曲角度及借助步行器行走距离差异明显(P<0. 05)，其中观察A组屈曲角度最大，借助步行器行走距离最远(P<0. 05)。

3.2早期康复锻炼可以改善生活质量，有助于患者早日康复 HSS评分是评价TKA患者术后康复锻炼的金标准[10]，TKA 患者术后一段时间内穿衣、进餐、如厕等生活自理能力受到一定影响，故可采用 ADL量表进行评估[11]。我们研究发现，3组患者中观察A组在术后第7天、术后1月HSS评分最高，在术后第7天ADL评分最高。表明观察A组患者的膝关节功能恢复更好，生活质量短期内改善更佳。3组患者的疗效差异可能与术后16h下床活动能够更有效地增强股四头肌肌力、缓解心理压力、加强术后行走能力和改善本体感觉功能等有关[12]。

综上所述，TKA患者在术后16h开始下床活动可更有效地恢复膝关节功能、改善生活质量，有助于患者早日康复。本研究尚有不足之处，即未对3组患者的相关手术指标(手术时间、失血量)进行比较分析，且样本量较小，研究结果可能存在偏差，下一步可扩大样本量，并将手术相关指标纳入研究，进一步提高研究结果的价值。