推动证据向临床转化(十二)促进者角色与促进策略

顾莺 胡雁 周英凤 邢唯杰 朱政 张晓菊 陈瑜

(1.复旦大学附属儿科医院，上海 201102；2.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心上海市循证护理中心，上海 200032；3.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

JBI循证卫生保健模式(The JBI model of evidence-based healthcare model)的所阐述的循证实践的4个步骤为：证据生成、证据综合、证据传播及证据应用，其中证据应用被认为是循证实践中最具挑战性的环节[1-2]。相较于海量的科学研究结果报告以及各大学术机构或专业协会不断发布的临床实践指南、证据总结及系统评价，这些基于证据的最佳实践推荐的传播和应用仍属零星，其原因在于证据应用的过程复杂、涉及多个层面。Kitson教授核心团队在1998年推出的“健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(Promoting action on research implementation in health services framework,PARIHS)”认为“促进(Facilitation,F)”与“证据(Evidence，E)、组织环境(Context，C)”并列作为影响证据成功应用的3大核心因素[3]；而在2016年更新的i-PARIHS框架中，“促进”这一核心元素的作用被认为是“作为证据应用的活性成分，可激活概念框架中的任何其他元素[4]。如何正确理解“促进”这个关键概念？如何发掘或获取“促进”这项资源？如何激活“促进”因素使其推动证据的成功应用？

1 促进的相关概念

从字面上理解，“促进”意为“使事物(务)更容易”。在牛津英文字典中，“促进”作为动词(Facilitate)，意为使(行动、过程)变得容易或更容易，帮助推进进程，帮助达到或带来(特定的目的或结果)；“促进”作为名词(Facilitation)，意为使他人具备能力或促进的手段，达到某一特定目标或结果的一种帮助、推进力或激励；“促进者”(Facilitator)，意为促进某一特定目标进展的人或组织，尤指其作用是促进一组人之间的相互沟通或理解，或促进彼此之间的协商，斡旋者及协调者。

“促进”在以证据为基础的医疗保健领域中，是指提供一种帮助简化研究证据转化为实践的方法。Schwarz在其《The Skilled Facilitator》一书中，将“促进(F)”定义为使个人、小组或团队有效合作以实现共同目标的过程[5]，可以特指某一个人或用于推动证据应用的过程[6]。在Kitson团队推出的“健康服务领域研究成果应用的行动促进框架”中，促进(F)包含了3个方面的含义：促进者自身特点、促进者的角色定位以及促进的方式[7]。

1.1促进者 促进者的自身特点包括懂得尊重、具有同情心、拥有良好的信誉，具有引导、促进他人行为改善的丰富经验，为相关革新领域的专家。促进者需要拥有较全面且广泛的技能和特性，经验丰富的促进者会根据证据应用的不同阶段调整其角色和作用[8]。变革促进者需要拥有诸多关键能力，例如管理项目的能力，评估组织和个人动机的能力，评估现场环境的能力，以及影响和协商的政治能力[4]。促进者角色定位包括接近或拥有权威及在组织中的职位，工作中心为协助他人发现其工作领域需要改变的部分，如何改变以达到期望目标等，是“帮助和促使”而非“告知和劝说”；促进者更多的是在证据实施过程中为个人或组织提供支持和帮助[9]。主导证据应用开展的促进者，应为特定领域的全职工作者，而不是“意见领袖”，不是靠个人名誉和影响力而充当变革者。在实施变革的组织中促进者角色可分为外部或内部(或两者结合)促进者。

1.2促进措施(Facilitation) 可从帮助实现某个特定任务到运用特定方式帮助个体或团队改变其态度、习惯、技能、思考和工作方式 ，充当了“催化剂”的作用[7-9]。Kitson将促进措施看作一个过程，而该过程将受个人(促进者)的技能、个人特性和知识的影响；促进措施与干预方法的区别在于，可将“促进措施”看作为干预的一部分，而干预的本质是在特定的时间、特定的组织环境、改变特定的实践者的行为[10]。

2 证据临床转化中的促进者角色

在健康服务领域中，促进者可以是来自组织机构内部的人员，如管理者、临床实践者，相关质量管理、安全管理、临床护理专家等，或来自组织机构内部的领导者或临床实践者；也可以是组织机构外部人员，如其他学术机构的研究者、卫生管理部门的质量管控者、行政部门的政策制定者等。根据促进者自身的能力和特质以及在循证实践领域的经历，促进者可从新手型促进者(Beginner/novice facilitator)逐步成长为经验型促进者(Experienced facilitator)以及专家型促进者(Expert facilitator)[4,11]。在证据转化到临床实践过程中，内部-外部的促进者，新手-经验-专家型的促进者通常需要同时存在，他们在证据临床转化过程中扮演不同的角色。促进者的角色也可能是多重角色的叠加。

2.1新手型促进者 新手型促进者通常来自证据临床转化的现场环境，例如临床工作人员、管理人员或行政人员，具备良好的人际关系处理和交流互动的技能。一个合格的新手型促进者应具备的特质或技能包括：能够明确当前的任务，能确定证据实施中的主要利益相关者，具备使团队有效运作所需的技能，在情感上和能力上均能应对证据临床转化过程中的变化，并以团队成员的身份参与其中；能识别小组成员个体化的学习和发展的需求，以自身的影响力鼓励和促进他们参与的变革或研究项目。新手型促进者可能需要更有经验的促进者的支持，帮助评估及处理可能遇到的一些更具挑战性的障碍或环境因素。

2.2经验型促进者 经验型促进者是新手型促进者的后续角色，他/她曾作为新手型促进者在证据临床转化过程中学习、掌握并不断积累推进证据临床转化的知识和技巧；除具备基本的促进技能外，还需具备与教育培训和维持变革有关的技能。他们开始有能力把握和组织范围更大、涉及面更广的证据临床转化过程，包括处理更复杂的障碍因素，能更有效地提高证据采纳者的变革效能(知识和技能)，能使所有利益相关者都对证据临床转化持有正向态度。经验型促进者负有指导新手型促进者并给予支持的责任；其本人也在专家型促进者的帮助下，了解并学习更广泛的环境因素如何影响证据临床转化的成功推进。

2.3专家型促进者 专家型促进者的角色需定位在战略层面，具有权威性，作为证据临床转化的战略性领导和高层引导，促进证据转化于临床实践并促进其维持；是其他促进者角色的教练和导师，在评估和研究方面经验丰富；也具备政治协商能力，理解政策，在多学科或多个组织层面活动。尤其在处理外部环境层面的挑战时经验比较丰富，了解政策和权力的关系，能够开展有效的沟通并获得更多的资源。专家促进者可以是在学术机构的研究者并与临床机构之间有强大的联系；或是临床医疗机构中的领导者，并与某个学术机构有联系。其工作模式倾向于跨组织，尤其是学术和临床医疗机构之间。

3 证据临床转化中的促进策略

2016年更新的“健康服务领域研究成果应用的行动促进整合框架(i-PARIHS)”中，“促进”作为证据临床转化的活性成分，其作用在于可激活框架中的任何其他元素[4]。促进是由一名或多名训练有素的促进者进行，他们帮助个人和团队面对所涉及的复杂变过程和所遇到的组织环境的挑战[12]，帮助个人和团队对如何应用被引入的新知识来改善其行为进行创造性的思考[4]。促进者在证据临床转化过程中的促进策略包括识别证据临床转化的主题、组建多学科团队、证据临床转化前的充分评估、质量改进工具或模式的应用、建立良好的反馈机制。

3.1提高对变革必要性的认识 促进者的首要任务是识别哪些证据需要被临床转化并预估证据与目前护理实践现状之间的“差距(gap)”。促进者可通过联合证据转化场所中的利益相关人群，通过正式路径获取医院、部门或病区的质量改进报告、安全报告或战略计划，识别需要改进的问题或关注点；或者非正式地征询患者、医护人员的想法或意见，尽管可能缺少硬指标或数据，但至少他们反映的问题在该场所中可能存在。无论通过上述哪一种途径确定的证据临床转化的主题，或者是以实际的现状出发，或者从利益相关人群的需求出发，均有利于提高医护人员对即将开展的证据实施的接受度及参与度。Ferguson[13]也建议在帮助医护人员认识到证据与目前护理实践现状之间的差距时，重点强调证据的临床转化旨在提高病人的临床结果，而不是证明医护实践行为不佳。

3.2组建多学科团队 证据临床转化是一个涉及个人、组织和系统多个层面的复杂过程[14]，需要不同的临床角色或职能角色相互协作，克服证据临床转化的障碍因素。多学科团队的核心在于“协作”[15]。成员构成取决证据临床转化的内容及团队所需的职能角色，成员之间是平等合作关系。在一项改善初级卫生保健机构中慢性肾病患者的识别和管理项目中，促进者、项目管理者、信息学专家、临床医生和研究者组成的多学科团队被证明为有效的促进策略[16]；多学科实施方案亦能促进医护人员对急性缺血性卒中溶栓治疗指南中推荐意见的应用[14]。在国内完成的多项研究[17-19]中，组建的多学科团队在证据的筛选、实施策略制定及落实中均发挥重要作用。此外，促进者需要确认进入小组的多学科人员是有兴趣和有热情参与该过程的，最好是找到“志愿者”而不是“义务兵”，被迫加入的成员往往缺乏变革的意愿，缺乏主观能动性。

3.3证据临床转化前的充分评估 促进者在推动证据临床转化前及过程中，应对所有可能影响该过程顺利实施的因素进行评估，为制定有效的促进策略提供依据。证据层面包括评估证据的来源、是否严谨而稳健、是否有共同的观点、在多大程度上“适合”当地环境、证据应用者接受度、是否已被转化为可及可用的形式如临床护理路径、是否需要对护理流程和/或系统进行重大改变、对人们的思维方式等提出挑战、与目前的护理实践方式相比有无优势如改善患者的体验或提高医疗服务的效率或有助于去除护理流程中的瓶颈等。促进者需要评估证据采纳者(医护人员或患者等)对参与证据临床转化的意愿及能力，包括他们是否希望、愿意参与证据实施、是否认为有价值、值得做，是否持有共同的观点；他们是否理解证据转化的内容、是否具备相关的知识技能、必要的权力及良好的专业间合作和团队合作、有无必需的资源如设备设施等。对证据转化的环境因素的评估包括：领导者是否支持、机构内是否拥有支持变革的文化、是否通过提供激励和支持、创造愿景等帮助创建有利于证据转化的环境、有无授权式的管理风格、有无证据转化的经验等；转化的内容是否与组织机构及卫生系统的战略优先事项一致、有无支持创新和变革的系统和流程如有效的信息系统、跨部门/团队的网络等、高层管理团队有无将变革植入管理体系的意识及机制、有无组织机构间的支持网络等[20]。

促进者根据评估结果制定促进策略。比如促进者应以组织机构战略规划的优先事项、领导层和高层管理者的支持力度、证据与当前临床环境的适配度、变革接受者最优先的需求为依据，识别证据转化的主题。在组织机构层面，促进医院与循证研究机构如大学院系的循证护理学术机构或循证资源中心的联合，促进开展证据转化过程中科学证据的有效获取[21]。将证据转化为易于理解并能遵照执行的临床护理流程、护理实践准则等[22-23]。

3.4质量改进工具或模式的应用 在证据临床转化过程中，促进者可应用质量改进工具如“计划(Plan)-执行(Do)-研究(Study)-行动(Action)”，既PDSA循环，帮助项目小组构建结构化的行动方案并促进他们按照计划开展证据转化，并根据测评和评估结果进行改进。PDSA是质量改进模式之一，为卫生保健专业人员在实施改进过程中提供可遵循的框架，避免遗漏重要步骤，提供清晰的沟通计划以及促进团队合作[24]。促进者在PDSA循环中的促进行动包括：对基线数据进行解释并制定行动计划，确保参与证据转化的每位成员知晓他们目前的实践行为现状，理解哪些需要改进；主导小范围地引入改进措施并评价和测试，以此确定行动计划中各项措施实施的优先级顺序，并和小组成员就如何实施达成一致，进行第一次PDSA；继续引入改进措施，重复进行PDSA，控制进展并解决期间出现的问题；主导进行最终的实施后审查及结果分析。此外，在运用如SWOT矩阵把握组织环境的优势和劣势，对证据转化所处情境进行系统、全面的分析评估，并针对性地制定促进策略，有助于克服环境中的弱点因素，获取可利用的资源或机会。

3.5建立形成性评价与反馈机制 形成性评价是指在活动运行的过程中，为使活动效果更好而修正其本身轨道所进行的评价；主要目的是为了明确活动运行中存在的问题和改进的方向，及时修改或调整活动计划，以期获得更理想的效果[25]。建立形成性评价与反馈机制，将其作为证据转化策略的一部分，通过重复进行的质量审查、定期例会汇总和分析数据，对证据转化的过程持续观察、记录、分析和反馈，确保对项目进行实时修正[16]。相对于传统的终结性评价，形成性评价在注重过程评价的同时，也帮助参与证据转化的其他人员有效调控自己的行为，使其“从被动接受评价转变成为评价的主体和积极参与者”。在Kate等[26]开展的两种不同促进策略影响医护人员对研究证据应用的依从性的国际多中心群组随机对照研究中，尽管两种促进策略基于不同的原则(以目标导向为原则和利益相关人群赋权原则)，但在证据转化过程中以“定期评估-电话会议反馈-自我导向式学习”体现形成性评价的理念。

除上述促进策略以外，促进者提升管理证据临床转化过程的领导力和责任感；内部促进策略包括将自己接受的培训内容传授给团队成员、作为积极的榜样进行示范、支持鼓励团队成员、指引他们获取更多的支持；外部促进者的促进策略包括增强内部促进者为患者服务的医学使命感、协助制定证据临床转化方案等[27]。

4 讨论

4.1促进促进者的角色转变与成长 在前文中我们已详细描述了促进者所具备的特质。然而在证据临床转化过程中，促进者非自然存在，需要在内力(即自身的意愿和努力)和外力(即环境或其他个人的支持和推动)的共同作用下，由普通成员的角色转变为促进者角色，逐步积累促进的技能和经验并在证据临床转化中发挥促进作用。项目管理者或组织机构的决策者应注重促进者的发现与培养，创造支持性环境使促进者由初级向高级转变。尽管在前文中详细定义了“新手型-经验型-专家型促进者”的角色定位及促进技巧，但这三种类型的促进者之间并无明确的界限，也可能会存在角色相互之间的部分重叠或替代。在同一个证据临床转化过程中，需要不同类型促进者相互搭配、合作，促进其活跃在证据转化过程的每一个环节，有效推动并实现成功的证据转化。

4.2促进策略应因地制宜 同样的证据临床转化主题在不同的环境中可能面临不同的障碍，需要采取不同的促进措施；而同样的促进措施在不同的临床环境中得到的效果也可能不同。因此，促进策略的制定需要因地制宜、因时而异。资源的可及性、证据转化的目标人群、证据接受者的意愿和效能是影响促进策略制定的重要因素。植入证据的医院护理信息决策支持系统的开发，是促进证据临床成功转化的有效途径[28]。但该促进策略在无法获取信息建设财政投入的组织机构中不适用。外周血管通路管理的证据临床转化项目在儿童专科病房或老年患者病房，促进策略将会大相庭径。

4.3对促进者或促进过程的评价 “促进”的概念自1998年在PARIHS模式中被作为核心要素提出至今近20年间，无论循证理论研究者还是该模式的应用者，都没有特别关注如何对促进者或促进过程的有效性进行评价。有为数不多的研究系统评价了指南推广应用采取的促进策略的效果，但其结果喜忧参半[29-30]；亦有研究采用设计严谨的群组随机对照研究与同一个证据转化项目中不同的促进策略在提高护理人员基于证据的护理行为进行比较，但结果并未显示有显著差异[26]。未来研究可关注如何基于相关理论研制评价工具开展量性的评价，或在现实环境中观察何种促进策略对谁起作用、如何起作用、为什么起作用以及在什么情况下起作用。基于评价结果不断调整及修正促进策略。

SI=Facn(I+R+C)的等式中“Fac”意为“促进”，提出该模式的团队认为数学符号“n”可理解为在变革、接受者和组织环境的“n”个层面的“促进”[11-12]；“n”也可理解为“n”种不同方式的“促进”，也可代表“n”级强度的促进。充分发挥“促进”的组织、协作、指引、支持、反馈作用，有效推进证据的临床转化。