全国首例蚌壳式切口主动脉缩窄矫治术的手术配合

周菁

(武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430000)

主动脉缩窄(CoArctation of the Aorta, CoA)是一种少见的先天性主动脉狭窄畸形，是降主动脉上方局限性缩窄、管腔变小甚至闭锁[1]，血流通过受阻的先天性大血管畸形，发病率占先天性心脏病的0.5%～4.30%[2], CoA的自然预后不佳，一经确诊均应手术治疗[3-4]。本院于2019年5月23日开展全国首例蚌壳式切口CoA矫治术+AVR+VSD修补术+右冠窦瘤加固术，相比传统手术正中开胸的手术方式，可采取非低温停循环的手术方式，避免截瘫、急性肾衰竭等严重并发症，避免的停循环器官灌注不足带来的并发症，相比传统切口术野更清晰，对各型的CoA都有良好的矫正效果,现将手术护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1病例介绍 患者男，25岁。术前诊断：先天性心脏畸形、主动脉缩窄、室间隔缺损、右冠窦瘤、先天性主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉瓣二叶瓣畸形、高血压病3级(极高危)。术中探查：肺动脉扩张，主动脉：肺动脉=1∶2.0。室缺为干下型，直径为2.5 cm，左侧窦瘤形成。主动脉弓部发育差并缩窄。术前下肢比上肢血压低60～70 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。

1.2手术方法 手术在全麻、中低温、体外循环下进行。人工材料使用双绒针织人造血D:24 mm×10 mm L:50 mm，St Jude机械瓣膜25A。手术切口：患者仰卧位，平第三肋间横切口，切开皮下组织及肌肉，分离并结扎双侧乳内动脉。电锯横断胸骨，进入纵膈。

1.2.1VSD修补术+右冠窦瘤加固 开胸取自体心包片用0.6%戊二醛固定备用。游离主动脉弓、三分叉及弓降部狭窄。暴露右侧股动脉备用，股动脉及升主动脉插管，上下腔插管，建立体外循环，经右上肺静脉放置左心引流。游离动脉导管韧带并切断。降温，阻断升主动脉并切开，以prelene 5/0带自体心包片连续缝合室缺并加固窦瘤。

1.2.2主动脉瓣置换 经升主动脉切口显露主动脉瓣，切除病变主动脉瓣，用2/0爱惜帮间断缝合18针，替换 SJ.Jude25#机械主动脉瓣，下瓣打结固定，测试主动脉启闭良好，关闭升主动脉切口。

1.2.3降主动脉缩窄矫正 游离显露降主动脉缩窄处，分别于左颈总及左锁骨下动脉之间及缩窄远端阻断，切除缩窄降主动脉，扩大近端切口，以24#单分支人工血管与主动脉远近端行端端吻合。

1.3结果 术后心脏自动复跳为窦性心律，心脏跳动下检查室缺无残余分流。术中食道超声提示：室缺无残余分流，降主动脉前向血流不快，主动脉瓣启闭功能正常，未见瓣周漏，余无异常。拔除上、下腔静脉管和主动脉根部灌注管。右室表面放置临时起搏导线1根，平稳关胸。

1.4手术注意事项 与胸部正中切口一期矫正降主动脉缩窄比较传统正中切口，切除狭窄主动脉并原位置换人工血管，因降主动脉吻合口位置深，且受左侧肺门遮挡，难以显露，无法在吻合口远端主动脉放置阻断钳控制出血，因此多采用深低温停循环并脑保护的手术方式[5-6]，延长了手术时间，并存在脊髓缺血的可能，增加了术后神经系统并发症的可能[7-8]。若一期采取人工血管经升主动脉至降主动脉的旁路转流方法[9]，则须将心脏在停跳时翻起方能显露降主动脉，术后如有出血难以修补，且管道走行容易扭曲打折[10-12]。若正中切口矫治心内疾病后再行左后外侧切口矫治弓部缩窄，需完成正中手术后再翻转患者[13]，额外增加切口，且难以处理复杂的弓部病变。

2 护理

2.1术前准备

2.1.1术前访视 巡回护士与术前1天访视患者，了解患者基本情况，询问患者既往史，体内是否存在金属植入物，是否存在药物过敏史，查看手术部位备皮情况，备皮范围上达锁骨，下至膝关节，双侧至腋中线。向患者做术前宣教，介绍术前准备工作及手术环境，缓解其焦虑情绪。查看股动静脉超声结果有无特殊，是否可触及搏动，根据股动脉直径超声结果准备相应型号插管，根据手术方式备好蚌壳式切口术中特殊用物。

2.1.2手术准备 手术间物品按心脏外科手术准备，检查电刀、除颤仪、胸骨电锯、体外循环机、中心供氧及中心吸引的性能是否良好。水箱连接变温毯术中降温、复温使用。体表降温准备冰帽、复温使用暖风毯。备好心外科抢救常用药物，蚌壳式切口手术操作较普通心脏手术部位更深，特殊器械耗材准备长笔试针持、精细长镊、精细长剪、蚌壳式切口专用胸撑、大型号侧壁钳阻断钳、瓣膜、人工血管等。

2.2术中护理配合

2.2.1巡回护士配合

2.2.1.1麻醉护理 选择右上肢建立外周静脉输液通道，配合麻醉医生进行全麻诱导，单腔气管插管，监测肛温、鼻咽温，行无菌导尿术，操作过程动作轻柔，使用润滑剂保护黏膜。麻醉后穿刺左侧上下肢动脉记录压差及进行术中术后压力的比较，进行右侧颈静脉穿刺，监护记录患者的生命体征，备好负压吸引器，及时吸引呼吸道分泌物，防止气道阻塞。

2.2.1.2手术体位 本例成人蚌壳式切口手术采取平卧位，胸下垫体位垫，左侧垫高15°，显露左侧腋前线，受压部位安置树脂垫，臀部使用压疮帖，防止因手术时间长、术中温度的变化产生压疮，约束好上下肢，使肢体呈功能位，选择肌肉丰富处贴电刀负极板，防止患者与手术床金属接触引起皮肤烧伤或烫伤，避开两侧股动静脉，股动静脉消毒铺巾预留术中插管使用。

2.2.1.3用物准备 除心外科常规手术器械外，成人准备蚌壳式切口专用胸撑，如无也可用两个小号成人胸撑替代、4/0笔试针持，大号侧壁钳、大号阻断钳、换瓣剪、熊掌镊等。耗材备人工血管、机械瓣膜、涤纶补片、长电刀头、防渗漏prolene 4/0、5/0滑线，止血用品。准备股动静脉穿刺所需要的各型号导管、扩张子、穿刺针。

2.2.1.4巡回术中配合 麻醉后行体表降温，室温调节至18～22 ℃,患者头部和颈部用干毛巾包裹后置冰帽中，保护双耳，防止冻伤和不良反应，纱布覆盖双眼保护眼角膜，口唇处涂润唇膏保护唇部皮肤。患者身下放置水箱变温毯，水箱温度调节至32 ℃，下肢放置暖风毯，心脏复跳时风毯开至36 ℃使用。术中持续检测上下肢动脉压力，记录并于术前压差对比，遵医嘱静脉泵入扩血管药物。

2.2.2器械护士配合

2.2.2.1开胸配合 切口平第三肋间做横切口，切口长度约为35 cm，准备蚌壳式切口专用胸撑，如无可用两个成人胸撑代替，扁桃钳夹双10#线结扎双侧乳内动脉，电锯横断胸骨，切除胸腺，无损伤缝合线悬吊心包，递电刀游离主动脉弓、三分叉及弓降部狭窄，右侧股动脉、升主动脉、上下腔prolene线缝荷包，准备Snare套带收荷包线，盐水润滑股动穿刺针及插管建立体外循环。

2.2.2.2心内配合 备无菌冰屑用于心表降温，体循环降温后大阻断钳阻断主动脉，递尖刀切开升主动脉，准备直角钳探查左右冠状动脉开口，分头灌直接于左右冠脉开口灌注Del-Nido停跳液。心脏停跳后递尖刀切开主肺动脉，探查室缺，以prelene 5/0带自体心包片连续缝合室缺并加固窦瘤。经主动脉切口行主动脉瓣置换，瓣膜剪剪掉病变瓣膜，将病变瓣膜保存于戊二醛溶液中术后送检。准备测瓣器测量瓣口大小，选择合适的机械瓣膜，用2/0爱惜帮间断缝合18针，下瓣，打结，试瓣器测试人工瓣开合良好后探查左右冠脉开口无异常后，准备prelene 4/0线带垫片2针关闭主动脉切口。准备湿纱垫挡肺，蚌壳式切口显露降主动脉缩窄处。递阻断钳阻断左颈总及左锁骨下动脉，阻断缩窄处远心端，递尖刀切除缩窄处主动脉并扩大近端切口，测量选择合适型号的单分支人工血管，与主动脉远近端用4/0 prelene防渗漏线行端端吻合，术中保护滑线防止受损，勿用器械钳夹，必要时使用橡胶钳。复温后，备20 mL注射器针头排除人工血管内气体，开放阻断钳，心脏跳动下注水球打水检查室缺有无残余分流。最后用prelene 5/0线关闭肺动脉切口，护士双人清点纱布器械无误后关胸。

3 小结

蚌壳式切口可以显露更深处的降主动脉，术中股动脉和主动脉持续灌注上下半身，避免停循环造成的各器官、脑部的供血不足，避免术后截瘫等严重并发症的发生，相对于正中开胸停循环的手术方式有显露好、创伤小、胸骨更稳定的优点，并且降低胸骨感染风险，大大减少了这类患者术后并发症的发生。手术顺利的实施，手术护士的配合工作不可或缺，手术护士要有关于心脏解剖知识的培训，了解CoA的分型和蚌壳式切口手术特点。术前与医生沟通手术方式，准备好特殊用物，熟练掌握器械及仪器的使用方法，熟悉各种耗材的规格、型号及用途，知晓术中出现可能的各种突发状况，高质量的完成手术配合。为手术的成功实施和患者的健康提供保障。