认知衰弱在老年心血管疾病患者中的研究进展

范晓磊 韩斌如

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

截至2018年，我国65 岁及以上老年人口规模为1.67亿，占总人口比例的11.9%[1]， 而心血管疾病是老年常见的慢性病之一。《中国心血管病报告2018》[2]指出：心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，现患病人数为2.9亿;心血管疾病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40% 以上，严重威胁着我国老年人的健康。 衰弱是指老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性状态[3]。衰弱与跌倒、抑郁、残疾、死亡等不良健康结局相关[4]，是老年医学中的一个重要问题。衰弱包括身体衰弱、认知衰弱和社会心理衰弱[5]。其中，身体衰弱是指一个动态的、与年龄相关的状态，特征是多个相互关联的生理系统的储备容量下降超过一定阈值，导致对应激原的抵抗力降低和不良健康后果的风险增加[6]。心理衰弱指社会心理特征如贫困、抑郁和社交接触频率低，可能与消极的健康结果有关。认知衰弱做为一个新的概念，是指在衰弱的基础上伴有认知障碍，同时排除阿尔茨海默病(AD)和老年痴呆。本文从认知衰弱概念的提出与完善、评估方法以及认知衰弱与老年心血管疾病患者的关系等方面进行综述，以期推动认知衰弱在老年心血管疾病中的深入研究，提高老年心血管疾病患者的生活质量。

1 认知衰弱概念的提出与完善

1.1认知衰弱概念的提出 2006年，Panza等[7]在研究血管危险因素以及痴呆前综合征向退行性痴呆或血管起源性痴呆的进展中提出认知衰弱，认为衰弱与认知障碍之间相互作用，使躯体功能和认知功能下降、生活质量变差，加重社会及家庭负担。Buchman等[8]对823名无痴呆老年人进行3年随访，发现衰弱的程度和变化速度与认知障碍的发展有关。Avila等[9]对法国3个城市6 030名社区老年人调查发现，将认知障碍纳入到衰弱中增加了老年人残疾、住院、痴呆、死亡等不良健康结局的预警性。随着年龄的增长，衰弱与轻度认知障碍发病风险增加及认知障碍功能下降速度加快有关[10]。衰弱与认知障碍分别单独出现与同时出现时，对患者死亡率的影响不同[11]。而衰弱与认知障碍之间的关系并不清楚，需要进一步的研究来阐明，因此，在2013年4月16日，由国际营养与老龄化学会和国际老年病学与老年病学协会在法国图卢兹组织了一个关于“认知衰弱”的国际共识小组，小组建议将“认知衰弱”确定为一种异质性临床表现，其特征是同时存在衰弱和认知障碍，关键因素包括:衰弱和认知障碍的存在；排除并发AD或其他痴呆，提出了认知衰弱的可操作性定义[12]。

1.2认知衰弱概念的完善 近年来，越来越多地研究发现衰弱与认知障碍之间的复杂关系。在机体老化过程中，衰弱和认知障碍相互作用，使躯体功能和认知功能下降、生活质量变差，并形成恶性循环[13]。衰弱合并认知障碍可增加跌倒、抑郁、残疾、死亡等不良健康结局发生的风险[3]。随着研究的增多，认知衰弱的概念也逐渐被完善。Dartigues 等[14]将衰弱前期加入认知衰弱的判断标准之中。衰弱前期是指Fried量表分级中的“衰弱前期”，即体质量下降、行走时间、握力、体力活动、疲乏5个标准中满足1～2个是衰弱前期，满足3个及以上者是衰弱期。Ruan 等[15]提出，认知衰弱可分为可逆的认知衰弱和潜在可逆的认知衰弱，其中可逆的认知衰弱必须是由身体因素引起的主观认知功能下降。可逆的认知衰弱个体必须满足临床痴呆评定量表(Clinical dementia rating,CDR)评估结果<0.5分，并且需要严格排除急性事件、神经退行性疾病和精神状态所致的认知功能障碍。CDR是目前临床常用的评估AD严重程度分级及纵向研究工具。潜在可逆的认知衰弱是指MCI中存在的一部分可逆的认知损害，患者的CDR 评估结果为0.5分[15]。但更多的MCI患者表现出不可逆的、递减的认知减退，不属于认知衰弱。此外，Canevelli 等[16]强调了衰弱在前认知功能下降在后的时间顺序，以区分认知衰弱的个体和其他与身体功能障碍无关的认知退化。

2 认知衰弱的评估方法

目前国内外对认知衰弱还没有统一的评估标准，大多都是根据2013年共识中给出的标准进行评估：身体衰弱和的认知障碍同时存在，同时排除AD和其他痴呆。不同的评估工具得出的结果有一定的差异。

2.1衰弱的评估 衰弱的评估应用较多的是衰弱表型定义和衰弱指数(frailty index,FI)。衰弱表型定义是Fried等[4]在一项长达20年的美国心血管健康研究中提出，是经典的衰弱评估方法，包括体质量下降、行走时间、握力、体力活动、疲乏5条，其中体力活动采用明达休闲时间活动问卷[17]；疲乏采用流行病学调查用抑郁自评量表。满足3条及以上为衰弱综合征，1～2条为衰弱前期，0条为无衰弱健康老人。该量表简单、易于操作，在临床应用广泛，但此量表只包含身体衰弱的指标，并未涉及心理和认知方面。另一个比较权威的评估量表是衰弱指数(FI)[18]，它的变量包括躯体、功能、心理、社会等多个健康维度，变量的数量无统一标准，通常包括30～70个。FI把健康缺陷的累计数量作为重点，整合了多种复杂的健康信息，能很好的评估老年人衰弱程度，预测临床预后，但评估条目多，需要由专业人员进行评估。还有一些简易的适合临床快速筛查的评估量表如Fried量表，从衰弱表型量表的基础上衍生而来。

2.2认知障碍的评估 根据认知衰弱共识中的定义，应用 CDR评估认知障碍，其他常用的还有简易精神状态检查量表(Mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利尔认知评估量表(Montreat cognitire assessent,MoCA)。CDR主要用于痴呆诊断与痴呆程度的评估，包括无痴呆、可疑痴呆、轻度痴呆、中度痴呆和重度痴呆，测试内容包括记忆力、定向力、判断与解决能力、社会事务能力、家务与业余爱好、个人自理能力，划分标准为：认知正常0分；可能痴呆0.5分；轻度痴呆1分；中度痴呆2分；重度痴呆3分，其中0.5分是认知衰弱的主要诊断标准之一。MMSE包括定向力、记忆力、注意力和计算力、语言能力5个维度，共19项30个小题，每题回答正确计1分、错误计0分，评分范围0～30分。按上海精神卫生中心制定标准判定：文盲组≤17分、小学组≤20分、中学及以上组≤24分为认知功能障碍[19]。马丽娜等[20]对中国老年人”认知衰弱”的研究中采用MMSE量表。MoCA包括视空间与执行能力、命名、记忆力、注意力、语言、抽象思维、定向力7个方面的认知评估,总分30分,如果受试者受教育年限小于12年者,在测试结果上加1分,校正文化程度的偏倚,得分越高认知功能越好，>26分者属于正常。该量表简单易操作。潘利妞等[21]对郑州市社区老年人认知衰弱患病现状及影响因素的研究中认知障碍的评估采用的是CDR和MoCA量表。认知衰弱无统一的评估工具，今后应有更多的横断面及纵向研究，为认知衰弱评估工具共识的达成提高依据，简单而快速地识别老年认知衰弱人群。

3 认知衰弱与老年心血管疾病

心血管疾病是认知衰弱的风险与因素[22]。随着年龄的增长，老年心血管疾病患者的身体状况及认知功能逐渐下降，增加跌倒、死亡、再住院等不良健康结局风险以及社会和家庭经济负担，降低生活质量。

3.1认知衰弱与冠心病 冠心病是心血管疾病中主要的疾病之一，已成为威胁人类健康和导致我国老年人死亡的主要原因[23]。老年冠心病患者的功能状态对疾病治疗及预后的影响越来越得到心血管内科医生的重视。心血管疾病是衰弱和认知障碍之间联系的一个因素，衰弱与较高的心血管疾病发病率有关，血管危险因素在认知能力下降和痴呆的发展中起着关键作用。张宁等[24]对北京协和医院老年医学科及心内科住院治疗的364 例冠心病患者的研究发现：住院老年冠心病患者合并衰弱患病率为23.9%。冠心病可大大增加认知障碍及痴呆的风险。研究[25]表明，冠心病与认知功能下降存在共同的发病基础，如高血压、高血脂、高血糖、心衰等心血管疾病的危险因素对痴呆的发生和发展有一定的启动和促进作用。

3.2认知衰弱与高血压 高血压是最常见的慢性病之一。半数以上的老年人患有高血压，而在年龄≥80岁的高龄人群中，高血压的患病率接近90%，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管病死亡的首要危险因素。有研究[26]发现，衰弱是影响高龄老年人降压治疗获益的重要因素之一。老年高血压患者衰弱的检出率随年龄的增加而增加，范利等[27]对解放军总医院门诊查体的320例老年高血压患者的研究发现：衰弱检出率为23.1%,其中65～80岁老年衰弱检出率为7.0%,≥80岁高龄老年衰弱检出率为32.0%,步速减低是老年高血压患者发生跌倒的独立危险因素[28]。老年人血压过高或过低均能增加认知障碍发生风险。在《中国老年高血压管理指南2019》中首次明确提出对老年高血压患者进行衰弱和认知障碍评估[17]，从而全面地评估高血压患者身体状态，以采取合理措施，达到更好的降压目标，减少老年心血管疾病患者不良事件的发生。

3.3认知衰弱与心力衰竭 慢性心力衰竭(简称心衰)是各种心血管疾病的终末阶段，是一项全球性的问题，全世界约有3 800万心力衰竭患者，并在持续上升中，是患者死亡的重要原因。心衰患者再住院率高，社会及经济负担重，生活质量差[29]。认知衰弱在心衰患者中的患病率高，并可增加心衰患者早期死亡预警能力。Jhasr等[30]对以移植中心为主的晚期心力衰竭患者的研究统计得出：认知衰弱的患病率高达39.7%，在衰弱评估中加入认知功能障碍，能增强对晚期心力衰竭的心脏移植患者高危早期死亡的识别能力。

综上所述，认知衰弱是一个新兴的概念，评估方法还未达成共识，目前国内外对它的研究还不多，在老年心血管病中的研究更少，今后需要大量的横断面及纵向研究完善认知衰弱的评估方法以及在老年心血管疾病中的患病率，以明确老年心血管疾病患者认知衰弱的影响因素，积极采取干预措施，降低老年心血管疾病患者的不良健康结局，提高其生活质量。