提高ICU手卫生依从性方法的研究进展

马艳玲 芦桂芝 才智 丑新宇

(哈尔滨医科大学附属第二医院护理学院，黑龙江 哈尔滨 150086)

手是医院感染传播的一种重要媒介，提高手卫生依从性对于控制感染非常重要[1]。有研究认为通过改善手卫生状况可以有效控制医院感染的发生[2]。手部卫生不仅可以有效减少感染的传播,而且已经成为减少医院感染的一种既简单又低成本的措施。2009年世界卫生组织显示，国际手卫生依从率低于40%，持续改善手部卫生依从性已经成为世界卫生组织减少医院感染的关键。而ICU的患者基础疾病重,机体抵抗力低，接受侵入性操作多且大量使用广谱抗菌药物,因此是医院感染高发与控制的重点科室，ICU内的医务人员保持手卫生也显得尤为重要。本文主要对近年来国内外应用于提高ICU手卫生依从性的方法进行总结，以了解提高ICU手卫生依从性方法的研究进展，为相关研究者、决策制定者提供参考和依据。现报告如下。

1 手卫生的概念

根据我国2009年版《WS/T313医务人员手卫生规范》[3]，手卫生的定义为医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。目前我国医务人员洗手遵照的是《医务人员手卫生规范》中的6步洗手法。WHO推荐的5个手卫生时间包括:直接接触患者前、进行无菌操作或护理前、接触患者血液或体液后、接触患者后、接触患者环境后。有研究[3-5]显示，ICU内的医务人员接触患者频次高，而ICU患者本身抵抗力差，但ICU医务人员的手卫生依从性低，所以了解提高ICU手卫生依从性的方法就更为重要。

2 提高ICU手卫生依从性的方法

2.1开展手卫生宣传活动 国内研究[6]提出，通过举办包括制作相关宣传展示板、领导起模范作用、视频学习、相关有奖问答、手卫生才艺演出等在内的短期宣传干预，发现系列卫生宣传活动虽然可以快速提高手卫生依从性，但是对长期保持依从性效果不佳。而比利时的一项研究[7]报告了2015-2015年其全国手部卫生相关活动，共观察到ICU 108050例手部卫生活会，其活动内容包括制作海报、病房提醒、医护人员培训课程及患者教育和视频剪辑，且每一项宣传活动都载有受前一次宣传活动结果启发而提出的具体信息，此活动每2年进行1次，每次为期1个月，观察发现手卫生依从性从2005年活动前的49.6%显著提高到2015年活动前的72.0%，且活动后依从率从2005年的67.0%增加到2015年的80.2%。由此看来采用定期重复宣传不仅可以提高手卫生依从性，而且可以长期不断提高手卫生依从性，但这种研究需要较多的人力、物力资源，目前我国尚缺乏这种研究。

2.2进行手卫生教育培训 张静等[8]采用健康信念模式对胸外科ICU医务人员进行针对性的手卫生培训,在进行相关增强信念的基础上同时使用PDCA模式。发现干预后医务人员手卫生基础知识得分和专业知识得分均高于干预前；医务人员的手卫生依从性也从干预前的66.67%上升到干预后的94.44%。 国外有研究[9]于2013年6月-2014年6月对ICU医务人员实行培训课程,研究期间对手卫生依从率以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)交叉传播的感染率进行监测。发现2014年ICU整体依从率为66.2%，高于2013年的64.8%和2012年的60.4%。而且MRSA的发病率也从2012年的2.4例/1000个患者日下降到2013年的2.3例/1000个患者日，2014年的1.3例/1000个患者日。但也有研究[10]显示，宣传干预过后的手卫生依从性同样不能长期保持手卫生依从率。提示手卫生依从性的提高应该是渐进的，只有不断地提高知识水平加强自身观念，通过实施多种措施提高医务人员对手卫生的依从性，才会更好的使手卫生的依从率保持在较高水平。

2.3选择合适的手消方式 目前手卫生消毒剂的剂型有固体、喷雾、凝胶、泡沫和乳液，在手卫生处理中起主要消毒作用的是氯己定醇快速手消毒剂[11]。有研究[12-13]显示，单独使用洗手液进行手处理时手卫生效果较差，使用液体状快速手消毒剂较使用凝胶状快速手消毒剂的依从性有所提高,依从率从(12±3)%提高到(30±6)%,平均提高了17.91% 。牛惠等[14]在使用3种速干手消毒剂时发现，泡沫型在使用过程中不仅问题较少，而且舒适度也较水剂和凝胶型好，因此在其全院统一使用泡沫型速干手消毒剂后发现，通过改变包括更换消毒剂剂型在内的一系列措施后，护理人员手卫生依从率和卫生手消毒依从率有所提高。由这2项研究可知，使用液体型和泡沫型手卫生消毒剂较使用其他剂型的手卫生消毒剂依从性更高，医院在选择手卫生消毒剂剂型时可以先以这两种剂型的手卫生消毒剂为主。

2.4采用恰当的管理模式 目前临床采用的管理模式主要包括品管圈及PDCA循环法。李敬等[15]通过将常规护理与实施品管圈模式做对比,得知品管圈组的手卫生依从率、设施使用率均高于常规组；同时住院时间及院内感染率均低于常规组，品管圈组与常规组相比差异有统计学意义(P<0.05)。宋丹等[16]不仅运用品管圈管理方式，而且实施PDCA循环法后发现ICU医护人员整体洗手率由37.23%升至67.74%(P<0.01),整体手细菌培养合格率由33.33%升至60.19%(P<0.05)，活动后ICU医护人员手卫生的洗手次数及手细菌培养合格率均有显著的提升。有研究[17]在实施PDCA循环后发现ICU医务人员的6步洗手法考核正确率由31.6%升至92.4%；医务人员手卫生依从率由原来的46.3%升至91.3%(P均<0.05)。而且洗手指征也有提高。孙彦峰等[18]通过在ICU护理人员手卫生管理工作中实施PDCA循环管理后发现，洗手正确率由干预前的76.7%提高到干预后3个月的86.4%及干预后6个月的95.8%；手卫生依从性从干预前的72.3%提高到干预后3个月的83.7%，及干预后6个月的97.2%，差异均有统计学意义。除此以外，国外的一项研究[19]也显示，进行PDCA后，医生、护士和其他医护人员的手卫生依从率由干预前的35%、54%和64%；提高至干预后的29%、72%和86%；总体依从率由48%提高到60%(P<0.05)。

2.5选择适当的手卫生监控方法 目前常用的手卫生监控方法有观察法、电子监测、自我报告法及手卫生产品使用率计算[20]。但与手卫生依从性有关的监测方法主要为观察法和电子监测法,且直接观察法被世界卫生组织称为“金标准”[21]。

2.5.1直接观察法 日本的一项研究[22]采用直接观察法对某医院5年(2005-2009)以上的手部卫生依从性进行评价，由每月感染控制小组成员对绩效结果进行评估并反馈给病房工作人员，反馈内容包括依从性的时间进程，与其他病房的比较，以及不依从性的细节等，结果显示，观察的12项指标(在进入房间之前、接触患者前、戴手套前、无菌手术前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者粘膜敷料后、接触患者周围环境后、接触受污染的亚麻布后、接触污染装置后、戴手套后、离开房间后)的平均依从率由2005年的50.8%上升至2006年的61.0%，并在余下的观察期间维持在60%左右，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此看来直接观察法结合反馈方法是一种有效的策略，可以产生持续5年的手部卫生依从性。

2.5.2电子监测法 有研究[23]显示,相比传统的直接观察法,手卫生电子监测系统监测医护人员手卫生依从性更省时、省力,数据更准确、客观,且在经济发达地区使用具有一定的成本优势。Ellison等[24]选了2个在患者人数、医护人员和物理布局具有可比性的ICU进行对照试验,在两个ICU中同时监测手部卫生活动，并在试验组ICU安装提醒系统。该提醒系统在3个管理阶段进行了测试，包括：房间进入/退出钟声，显示实时手部卫生活动，以及两个阶段的结合。在提醒的同时也会在每小时、每天、每周和每月向ICU工作人员提供手部卫生依从性的即时报告，详细说明手部卫生活动。该研究在使用手卫生电子监测系统后发现手卫生事件的平均数量从1 538次/d增加到1 911次/d(增加24%)。虽然该研究显示了电子监测系统对于提高手卫生依从性的有效性，但也有研究者[20]认为电子设备往往过于在意手卫生执行的次数，很难保证手卫生的质量。然而直接观察法却可以弥补这一缺点，因此以后的研究可以尝试将两种方法相结合。

2.6鼓励患者参与监督 有研究[25]显示患者参与监督医护人员执行手卫生,可提高医护人员手卫生依从性，柳莹等[26]让ICU患者回答看见、听见或回忆其责任护士执行手卫生的情况，干预后的护士执行手卫生的比例高于干预前，而且为了确保结果的准确性，研究者也进行了现场观察，观察结果显示ICU护士干预后的手卫生依从率在接触患者前后、无菌操作前、接触患者周围环境后这4个时刻均高于干预前 (P<0.01)。此研究更加客观真实的反映了ICU护士的手卫生依从性，研究结果也说明了建立患者参与监督的管理模式可以有效地提高ICU护士的手卫生依从性。但对于ICU的患者而言，参与研究的前提是患者病情允许，因此这种方法并不能在整个ICU中适用，可以尝试应用于普通病房。

2.7采用多模式干预

2.7.1短期干预 国内有研究[27]通过实施转变手卫生管理模式、物资供应、培训教育、工作场所提醒、督导反馈的多模式干预，在直接观察后发现实施这种多模式干预措施后,ICU医务人员手卫生依从性由干预前的77.5%提升至干预后的86.4%(P<0.05)。国外也有相关研究[28]显示，在实施教育和宣传、正强化、现场评估和电子监控、每小时按铃提醒及提供手卫生操作用具等多模式干预后，护理人员的手部卫生依从性和器械相关感染率均有所下降，其中呼吸机相关性肺炎率由的8.77%降为4.71%，导管相关血流感染率由3.42%降为2.65%，标准化死亡比SMR由1.14降为1.05， ICU平均住院日由6d降为5.05 d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.7.2长期干预 Visan等[29]持续5年(2011-2015)实施包括培训教育、持续监测与反馈、完善洗手设施、海报宣传、手卫生绩效考核、奖励制度、强调手卫生的重要性在内的多模式干预发现在干预前医务人员的手卫生总体依从率为60.78%，其中医生为44.04%，护士为68.23%，其他医护人员(包括专职及辅助人员)为43.94%。干预后手卫生依从率达到94.14%，其中医生为93.24%，护士为96.36%，其他医护人员为90.69%，辅助人员为90.99%，5年来医务人员的手卫生依从性显著提高。同时Kawagoe等[30]持续12年都在进行多模式干预措施(优化手消毒用具、培训宣传活动、评估反馈等)的研究，研究发现其速干手消毒剂的消耗从2005年的19.0L/1 000个患者日上升到2014年的82.7L/1 000个患者日,手卫生依从性从2008年的53.2%上升到2014年的72.6%(P<0.05)。

由上述研究可知，无论应用短期还是长期的多模式干预，手卫生的依从性均得到了改善，但是对于短期的多模式干预而言，停止干预后手卫生的依从情况就不得而知，目前我国尚缺乏针对手卫生的长期的多模式干预。

3 小结与展望

保持手部卫生被认为是减少医院感染的最重要的方法之一。Ann L K等[31]在纳入61篇世界各国(大多数为高收入国家占60.7%)有关ICU手卫生的文献后发现ICU的手部卫生依从性平均为59.6%，而根据我国国家下发的2015-2018年的手卫生专项指导方案可知到2017年7月我国医务人员的手卫生依从率要达到60%以上，ICU的手卫生依从率要达到75%以上，但我国的相关研究结果[4-5,32]却还远不能达到要求。从各种单一干预策略到多模式策略组合均提高了对手部卫生的依从性，但是具体哪种策略或几种策略的组合是最有效的，目前仍缺少相关证据。且研究结束后，随着时间的推移手卫生依从性是否发生了变化以及发生了怎样的变化也尚未定论。手卫生的依从率需要达到多少时，医院感染能显著被控制，控制的范围是多少，这类研究也还未涉及。希望未来的相关研究能够弥补上述空白，从而有效地改善医务人员的手卫生依从情况，降低医院感染率。