应用生物胶预防术后切口并发症的疗效及安全性

李富光 李文超 王磊 杨友庆 黄立勇 周文科

皮下积液是乙状窦后入路微血管减压术常见的并发症之一,有效预防术后皮下积液,缩短患者术后住院周期,是神经外科值得关注的焦点。皮下积液易合并切口愈合延迟、脑脊液漏、导致颅内感染等严重并发症,增加患者身心负担,甚至威胁患者生命安全,产生医疗纠纷等多种危害[1-3]。本研究应用生物胶预防术后切口并发症效果显著并缩短此类患者术后的住院周期,改善了患者生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我科2017年9月至2019年4月收治的63例行微血管减压术患者,其中包括原发性面肌痉挛患者41例,三叉神经痛患者19例,舌咽神经痛患者3例。按照入院时间分为对照组(常规处理组)29例和实验组(加用生物胶组)34例。其中对照组男11例,女18例；年龄28～78岁,中位年龄52岁；病变位于左侧21例,右侧8例。实验组男13例,女21例；年龄29～76岁,中位年龄52岁；左侧25例,右侧9例；所有患者均由同一组手术医师实施乙状窦后入路微血管减压术。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳排标准及并发症诊断标准 纳入标准：①所有患者经药物或理疗治疗无效。②患者无此类疾病手术治疗史。③经MRI检查有明确的责任血管与神经接触或伴行。④患者一般情况可,无严重的器质性疾病,能耐受手术并同意行手术治疗。排除标准：①MRI检查提示继发性病变,如肿瘤、囊肿、多发性硬化等疾病。②乙状窦后入路微血管减压无效为求再次手术的患者。③因各种原因不接受手术治疗的患者。④其他。并发症诊断标准,皮下积液：手术切口及周围皮肤凸起,可触及稀软包块,有波动感,均由头颅CT平扫提示术区皮下可见脑脊液密度影。脑脊液漏：可见清凉液体从切口或耳鼻流出,收集后行常规生化符合脑脊液检测值,可明确诊断。

1.3 方法 猪源纤维蛋白粘合剂(商品名称：倍绣胶,广州倍绣生物技术有限公司)严格按照说明书配制及使用。患者常规气管插管全麻达成后,取侧卧位,适当屈颈,头架固定,连接电生理检测,术区常规消毒、铺无菌巾；取乳突后发际缘直切口,长约6 cm,逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉、骨膜,颅骨钻孔,打开骨窗大小2 cm×2.5 cm,显露横窦下缘及乙状窦后缘,“U”形切开硬膜,缓慢释放脑脊液使脑压逐渐下降,分离蛛网膜到达病变部位,显露面神经(三叉神经、舌咽神经)根部,并探查与神经伴行或紧密接触的迂曲血管,显微镜下充分分离神经血管,并Telfon垫片垫开神经与血管,确认脑表面无活动性出血,对照组直接进行水密缝合硬膜,骨瓣复位,3板6钉固定,逐层间断缝合肌肉、皮肤层,术毕；实验组在对照组水密缝合硬膜的基础上,喷洒猪源纤维蛋白粘合剂,并迅速覆盖干燥凝胶海绵与硬膜密切贴合,待3 ～5 min后粘合剂凝固，骨瓣复位,3板6钉固定,凝胶海绵或生物胶密封骨孔骨缝,逐层间断缝合肌肉、皮肤层,术毕。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量结果比较采用t检验,计数资料以率表示,比较用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者术后发生皮下积液12例,其中1例合并脑积水并行脑室腹腔分流术,皮下积液均给予加压包扎,必要时行腰椎穿刺术或腰大池引流术；对照组发生脑脊液漏4例,其中2例脑脊液鼻漏,1例脑脊液耳漏,1例切口漏；耳漏、鼻漏行股筋膜修补术＋乳突气房骨蜡重新封闭,1例切口漏行股筋膜修补术。实验组发生皮下积液3例,其中2例合并脑积水并行脑室腹腔分流术,皮下积液均给予加压包扎处理。经上述处理后,皮下积液、脑脊液漏均治愈。实验组与对照组术后并发症及术后住院周期的对比,差异有统计学意义(表1)。

表1 两组患者术后并发症及术后住院周期比较[n(%),(±s)]

表1 两组患者术后并发症及术后住院周期比较[n(%),(±s)]

组别例数皮下积液 脑脊液漏 术后住院周期/d对照组2912(41.38)4(13.79)13.73±5.16实验组343(8.82)08.39±2.15 χ2/t值9.1445.0075.201 P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

乙状窦后入路微血管减压术是治疗原发性面肌痉挛、原发性三叉神经痛、原发性舌咽神经痛的经典手术方法[4-6],但也有关于此类疾病的中医治疗报道[7]。皮下积液是神经外科微血管减压术后常见并发症之一,神经外科乙状窦后入路手术,区域结构复杂、位置特殊,术后并发皮下积液、切口愈合不良、切口感染、脑脊液漏,是颅内感染的潜在风险,处理起来比较棘手[8]。既给患者带来痛苦,又延长患者住院周期,容易导致医疗纠纷等多种危害。

乙状窦后开颅手术与横窦及乙状窦位置关系密切,此位置桥静脉较多,剪开硬膜时,出血较多,电灼硬脑膜引起挛缩,缝合硬膜时张力过高,不能严密缝合,由于脑脊液的波动,导致脑脊液从针眼处或硬膜切口处溢出。有文献[9]提到缝合硬膜前用温生理盐水浸润硬膜,降低硬膜张力后水密缝合硬膜。产生皮下积液最主要的因素是术中脑脊液通过破裂蛛网膜与硬膜下隙沟通,术后脑内失去正常压力,若硬膜未达到水密缝合,脑脊液通过非生理性压力形成活瓣机制,随着脑脊液的波动,脑脊液逐渐在皮下积聚[10-11]。术中应用撑开器剥离骨膜和肌肉扩大术中视野,形成潜在的腔隙,脑组织挫伤引起术后脑水肿导致颅内压力增高,也是皮下积液形成的潜在因素。有报道称[12]颅钻与铣刀开颅后,遗留有骨孔或骨缝与皮下积液有关。术中操作引起脑挫伤坏死灶导致血性脑脊液,国外报道[13]血性脑脊液刺激引起颅内高压,从而形成皮下积液。手术创伤、异物刺激导致的细胞组织间炎症反应与皮下积液形成有关[14]。高武飞等[15]通过穿刺引流后加压包扎来处理术后皮下积液。静脉留置针持续引流并加压包扎[16]和腰大池联合积液腔置管双向引流[17]对顽固性皮下积液治疗有效。许歆等[18]报道了改良人工硬脑膜修补,降低硬脑膜张力,恢复硬脑膜的完整性及生理状态,保持脑脊液生理循环状态,防止脑脊液内外沟通,加速创面局部粘连愈合,达到预防皮下积液的效果。有大量的文献报道,术后持续加压包扎,皮下积液的发生率远低于常规处理组。目前,临床上开颅术后皮下积液并发症依然存在,恢复硬脑膜生理结构是神经外科术后预防皮下积液的重要措施。随着科技的革新,术中生物材料的大批涌现,国内报道[19]采用生物胶治疗脊髓病变术后脑脊液漏效果显著,生物材料是预防脑脊液漏的一种新方法。皮下积液的主要原因是硬膜没达到水密缝合,通过生物胶弥补了这一缺点。我们在乙状窦后入路微血管减压术预防皮下积液、脑脊液漏的经验是：①手术切口不宜过长,骨窗不宜过大,能保证不损害正常结构的情况下,尽量减小骨窗。②切开硬脑膜时,避开脑膜静脉血管,不宜过多电灼硬脑膜,避免硬脑膜挛缩。③开骨窗时尽量贴近横窦与乙状窦拐角,尽量在不牵拉脑组织的情况下,暴露神经血管,避免小脑挫伤。④缝合硬脑膜前生理盐水充分冲洗手术视野,避免血性脑脊液的刺激。⑤严密缝合硬脑膜,生物胶恢复硬脑膜生理结构,骨瓣复位,骨缝骨孔应用凝胶海绵填塞后生物胶封闭,减少死腔。⑥对于皮下积液合并脑积水患者,建议尽早行脑室腹腔分流手术,降低颅内压。

从本研究统计数据可见,乙状窦后入路微血管减压术应用猪源纤维蛋白粘合剂后,皮下积液、脑脊液漏的发生率分别为8.82%、0,与对照组相比差异均有统计学意义(P＜0.05)。实验组术后的住院周期显著低于对照组[实验组为(8.39±2.15)d、对照组为(13.73±5.16)d,P＝0.000,P＜0.05]。本研究术中应用猪源纤维蛋白粘合剂预防乙状窦后入路手术切口并发症效果显著。减少患者乙状窦后入路切口并发症,明显缩短患者住院日,消减了医疗纠纷的产生,提高了患者生活质量。

综上所述,猪源纤维蛋白粘合剂对硬脑膜的亲和力较强,封闭性较好,对术后皮下积液的预防疗效显著,但粘合剂用量不宜过大,避免不良反应的发生。到目前为止尚未发现因使用此产品导致的不良反应。因此,我们认为术中应用猪源纤维蛋白粘合剂预防乙状窦后入路微血管减压术后皮下积液是一种安全、有效的方法。神经外科开颅术,应用纤维蛋白粘合剂恢复硬膜生理结构值得推广。