人工硬膜治疗脊柱后路手术中脑脊液漏

唐 勇，史洪洋，赵天翌，侯 洋，史建刚，贾连顺，史国栋*

1.海军军医大学海军特色医学中心特勤外一科，上海 200050

2.海军军医大学长征医院骨科，上海 200003

脑脊液漏是脊柱外科手术常见并发症之一，主要是手术操作对硬膜和蛛网膜造成损伤引起，文献［1］报道脊柱外科手术中硬膜损伤的发生率为1% ～ 16%，椎管内肿瘤、硬膜与椎管内致压物粘连、需要打开硬膜的操作及多次脊柱手术，都是增加脑脊液漏发生率的重要因素。脑脊液漏处理不当可引起切口不愈合、脊髓感染、脑膜炎等严重并发症，对患者的生命及健康造成严重威胁［2-3］。脑脊液漏不仅增加了术后切口感染和椎管内逆行感染的风险，同时亦会导致与颅内压降低相关的眩晕、恶心、复视、畏光、耳鸣及颅内感染等临床症状，严重影响预后［4-6］。

临床手术中如发现有清亮的脑脊液溢出，表明硬膜已经发生破损，一期及时修补是预防术后脑脊液漏的首选方案［7-8］。临床上的修补方式有多种，如直接缝合法、自体筋膜或肌肉瓣包裹法、后侧筋膜严密缝合法、生物蛋白胶-明胶海绵复合修复法及生物补片修复法［9］。但在一些情况下，这些处理方式还是不能有效地避免脑脊液漏的发生，仍需要配合局部加压包扎和相应的体位调节、适当延长引流管留置时间等，直到伤口最终愈合。脊柱/脊髓术后脑脊液漏的防治非常重要，如何选择或选择何种防治方法尤为需要重视。目前，临床上对于脊柱/脊髓术后如何对脑脊液漏及相关并发症进行早期预防和干预还未形成共识。

本研究试验组术中首先对患者手术局部组织进行充分止血，然后采用免缝合可吸收人工胶原硬膜覆盖硬膜囊破口，利用其吸附性强的结构和材料特性获得与硬膜损伤处紧密贴合，从而对脑脊液漏进行预防，并于术后早期拔除引流管，疗效确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2018年12月海军军医大学长征医院脊柱后路手术中发生脑脊液漏的101例患者临床资料，所有患者均明确记录有硬膜破裂及脑脊液漏出，其中男60例、女41例，年龄为26 ～ 63（43.25±8.26）岁。脑脊液漏发生原因：骨折脱位高能量损伤硬膜33例（32.67%），咬骨钳直接损伤硬膜16例（15.84%），硬膜粘连减压时撕裂38例（37.62%），硬膜切开14例（13.86%）。根据治疗方案分为对照组（术中采用明胶海绵覆盖硬膜囊漏口）和试验组（术中采用可吸收人工硬膜覆盖硬膜囊漏口）。对照组共56例，其中男36例、女20例，年龄为28 ～ 63（42.96±8.05）岁；试验组共45例，其中男24例、女21例，年龄为26 ～ 59（43.6±8.6）岁。

1.2 治疗方法

对照组对直视下可见的≥3 mm的硬膜破损予以直接缝合。直视下不可见的硬膜非暴露面损伤不缝合，随后在硬膜创面覆盖明胶海绵做止血和渗血防控，术后伤口加压包扎，采用常压引流，患者采取头低脚高位，避免咳嗽、便秘、尿潴留等可能引起腹压增高导致脑脊液压力升高的因素，每日记录引流量及引流液颜色，间断夹闭引流管，加强补液预防低颅压的发生，给予抗生素预防感染，术后5 ～ 9 d切口干燥无渗出并且24 h引流量低于50 mL时拔除引流管，引流管口全层缝合，伤口加压包扎。

试验组对直视下可见的≥3 mm的硬膜破损予以直接缝合。直视下不可见的硬膜非暴露面损伤不缝合，使用无菌生理盐水充分冲洗伤口，吸引器吸去硬膜暴露面及漏口周围血液，待创口/创面彻底止血并观察无渗血后，按照硬膜暴露面大小修剪人工硬膜（天新福医疗器材股份有限公司，北京），均匀覆盖于硬膜暴露面上，并适当压迫，观察表面及周边无明显液体漏出时关闭切口（图1）。术后1 ～ 2 d切口干燥无渗出并且24 h引流量低于50 mL时拔除引流管，引流管口全层缝合，伤口加压包扎。继续予以口服抗生素预防感染、加强补液、体位调节等常规处理。

图1 试验组术中放置人工硬膜Fig. 1 Placement of artificial dura during operation in experiment group

1.3 观察指标

记录并比较2组患者术后脑脊液漏发生率、术后并发症发生率（低颅压引起的头痛、头晕等神经症状，伤口不愈合、感染及假性硬膜囊肿形成等）、术后48 h引流量、引流管留置时间、切口愈合时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率或百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组术后脑脊液漏发生率为76.79%，术后并发症发生率为32.14%，术后48 h引流量为（352.55±75.11）mL，引流管留置时间为（7.55±2.38）d，切口愈合时间为（15.78±2.36）d。试验组脑脊液漏发生率为15.56%，术后并发症发生率为6.67%，术后48 h引流量为（160.02±50.05）mL，引流管留置时间为（1.87±0.69）d，切口愈合时间为（14.16±1.89）d。试验组术后脑脊液漏发生率、术后并发症发生率、术后48 h引流量、引流管留置时间、切口愈合时间均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

3 讨 论

脑脊液漏形成原因：①高能量损伤导致硬膜撕裂或骨折块刺破硬膜；②椎管内肿瘤手术时，相关手术操作（切开/切除硬膜）导致的硬膜损伤；③硬膜囊与周围组织粘连及严重椎管内狭窄手术减压时所造成的硬膜撕裂；④脊柱翻修手术操作时造成硬膜损伤；⑤术者对局部解剖结构不熟悉而造成的医源性硬膜损伤等。其中医源性硬膜损伤是脑脊液漏发生的主要原因，包括术前对脑脊液漏发生的可能风险没有做好充分的评估以及对手术过程中可能出现的困难及其程度没有做好充分的处理预案。

对于脑脊液漏，一旦忽视或处理不当，往往会造成严重后果，甚至危及患者生命［2-3］。针对不同实际情况积极采取适当的治疗方案，有效减少术后脑脊液漏的发生对于预防术后并发症发生、加快患者康复有着十分重要的意义。对于已经出现的脑脊液漏，目前临床上的主要处理方式是降低蛛网膜下腔压力［10］、增加硬膜外压力［11］、延长引流管留置时间［12］等。脑脊液漏不仅会使患者的颅内压降低，出现头痛、头晕等神经症状，也会间接增加伤口不愈合和伤口感染的风险。长时间卧床或保持特殊体位易使患者身体甚至精神产生不适。因此，如何早期处理或预防脑脊液漏，是决定手术治疗效果和患者预后的关键。常规治疗方案存在一定缺陷，本研究中对照组引流管留置时间在1周左右，并且有18例发生了并发症。

近年来，免缝合胶原硬膜因使用便捷在临床上应用广泛。免缝合胶原硬膜因其材质（Ⅰ型胶原蛋白）制作工艺可靠，特别是其独有的特殊三维空隙结构具有很强的贴附性，在微观上更可促进成纤维细胞的贴附和增殖，直至新的脑膜/脊膜形成，且不易使脑膜/脊膜与周围组织发生粘连［13-15］。为了更好地发挥人工硬膜的生物学和物理学特性，达到对硬膜的完整修复，本研究试验组术中首先采用止血纱来对周围组织及术野进行充分止血，以保证手术创面干燥清洁，随后将人工硬膜均匀、对称地覆盖在手术局部硬膜上来预防术后脑脊液漏。结果显示，试验组术后脑脊液漏发生率、术后并发症发生率、术后48 h引流量、引流管留置时间、切口愈合时间均显著优于对照组。

另外，本研究组在临床实践中发现，术者对解剖结构的熟悉掌握、精细的手术操作及术后彻底止血等，都可保证可吸收免缝合人工硬膜物理特性的良好发挥，减少术后并发症的发生，有效确保患者预后良好。因此，脊柱/脊髓手术后，采用免缝合人工胶原硬膜对硬膜缺损、未能完全进行缝合的硬膜或已缝合的硬膜进行覆盖，可有效避免术后脑脊液漏的发生。