复方樟柳碱两种注射方法治疗视网膜中央静脉阻塞的比较

肖巧萍+程金辉+郑帆

[摘要] 目的 比较颞浅动脉旁皮下注射和球后注射复方樟柳碱治疗视网膜中央静脉阻塞的临床效果和护理措施。方法 方便选取2015 年1月—2016年6月该院眼科门诊确诊的73例缺血性视网膜中央静脉阻塞患者在激光治疗的同时应用复方樟柳碱辅助治疗，按随机数字表分为2组，36例采用颞浅动脉旁皮下注射，37例采用球后注射。对两组的病例作视力、FFA检查、注射NRS评分、不良反应的对比。 结果 治疗后颞浅动脉旁皮下注射组NRS评分较球后注射组低，比较差异有统计学意义（P<0.05），球后注射组治疗后少数的患者出现眼球活动受限、暂时性上睑下垂、一过性瞳孔散大等改变，皮下注射组未出现不良反应。两组视力及FFA检查差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 颞浅动脉皮下注射复方樟柳碱治疗缺血性视网膜中央静脉阻塞，与球后注射给药有相当的疗效，且患者的疼痛程度低，不良反应较少。

[关键词] 复方樟柳碱；视网膜中央静脉阻塞；皮下；颞浅动脉

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2016）10（b）-0143-04

[Abstract] Objective Comparison of clinical effect and nursing experience was injected subcutaneously around superficial temporal artery and retrobulbar injection of compound anisodine in the treatment of central retinal vein occlusion. Methods Convenient selection January 2015 to June 2016 in our hospital outpatient diagnosis of 73 cases of ischemic central retinal vein obstruction patients in laser treatment and application of compound anisodine adjuvant therapy， according to the random number table is divided into 2 groups and 36 patients with para temporal superficial artery subcutaneous injection， 37 cases with retrobulbar injection. Visual acuity， FFA examination， NRS score and adverse reaction were compared between the two groups. Results After treatment， numeric rating scales of the patients with Compound Anisodine subcutaneous injection near the temporal superficial artery were significantly lower than the retrobulbar injection group（P<0.05）. Moreover some of the eyes after conduct of retrobulbar injection show the signs as limitation of motion 、blephroptosis and mydriasis. while patients of subcutaneous injection group appear no adverse reaction. The visual acuity and FFA of subcutaneous injection group and retrobulbar injection group have no statistics difference （P>0.05）. Conclusion Subcutaneous Injection near the temporal superficial artery with Compound Anisodine has the same therapeutic effect as retrobulbar injection on CRVO， though with lower pain degree and the fewer side reactions.

[Key words] Compound anisodine；Central retinal vein occlusion； Subcutaneous ； Temporal superficial artery

视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO） 是眼科多见的严重视网膜血管性疾病，患病率在30岁以上的患者占0.3%～0.5%。CRVO以视网膜静脉迂曲扩张、出血、水肿渗出为特点，视力损害主要取决于阻塞与黄斑水肿的程度[1]。樟柳碱是从茄科植物唐古特山莨菪中分离出来的一种生物碱，作用机制与阿托品类药物相似，其复方制剂具有减轻眼血管痉挛和改善血管舒缩的功能[2]。该院于2015 年1月—2016年6月近四年来到该院眼科门诊确诊的患者73例为研究对象，分别应用颞浅动脉旁注射和球后注射复方樟柳碱治疗缺血性视网膜中央静脉阻塞，并且比较两种方法的辅助激光治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择到该院眼科门诊确诊的患者73例（73眼）；男 35例，女 38例；均为单眼发病；年龄 42～73岁，平均（53.75 ±9.22） 岁；利用随机数字表将患者随机分成2组，36例采用颞浅动脉旁皮下注射，37例采用球后注射，两组患者年龄、性别、眼别、视力及视野损害差别、相关基础疾病差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

所有患者均给予适丽顺（H20100107）（2片，tid）口服及维生素、神经营养剂、能量合剂等综合治疗，有血液流变学异常或有血压、血脂异常者给予相关内科治疗，待其改善后再给予视网膜激光光凝。在激光光凝的同时予以复方樟柳碱注射。颞浅动脉皮下注射组1次/d，球后注射组治疗隔天1次，两组均以10次为1个疗程， 治疗 3疗程。

1.2 纳入依据

按美国视网膜中央静脉阻塞研究组制定的标准，行FFA检查，提示视网膜毛细血管无灌注区 （non-perfusion area， NPA）> 10个视盘范围（disc area ，DA）。

1.3 排除病例

发展显著的白内障；系统性全身疾病，如I型和II型糖尿病、原发性和继发性高血压病或血液病等；有全身或局部严重感染的患者。

1.4 治疗方法

两组的注射药物均采用灵光牌复方樟柳碱注射液（2 mL）。

1.4.1 颞浅动脉皮下注射组 注射部位选择以眉梢上1 cm与发际缘连线，眶下缘外端与耳前发际缘连线，形成4 cm× 5 cm的范围。常规消毒注射部位皮肤 ，2 mL注射器抽取复方樟柳碱注射液（国药准字H20000495）2 mL，利手侧持注射器 ，另一手绷紧皮肤 ，针面朝上，对准颞侧注射部位，以45°刺入皮下。抽无回血即注药。

1.4.2 球后注射组 注射部位选择以距眶下缘中1/3与外1/3界处。常规消毒注射部位皮肤 ，选用2 mL带球后针头的注射器，抽取复方樟柳碱注射液2 mL嘱病人将患眼转向内上方，并固定注视，沿眶下壁紧贴眶下缘进针，抽无回血，缓慢注入药液。进针深度应尽量达3.5 cm，使药物尽可能达到在眼球后极部，从而减少眼眶前部的压力。注射时密切观察病人眼球及眼周情况，一旦出现异常立即停止注药，注射完毕对眼眶局部加压5 min，以利于药物吸收。

1.5 疗效判断依据

1.5.1 视力标准 两组均以3个月为观察周期。治疗后视力提高2行及以上的病例判为视力提高，减少2行及以上的病例视为视力下降，否则判为不变。视力低于0.1的病例，以增减0.02及以上为判断依据；而两组病例以治疗后视力提高或不变为治疗有效。

1.5.2 FFA检查 两组均以3个月为观察周期。治疗后NPA基本缩小或消失> 5个DA，原有网膜新生血管消退，无新发的新生血管为有效；出现NPA扩大> 5个DA或新的视网膜新生血管则为无效。有效率计算包括有效及有效以上，无效率计算包括无效。

1.5.3 疼痛数字分级法（NRS） 对患者进行心理护理后，并帮助患者运用NRS评价疼痛程度。患者用0～10这11个数字描述疼痛程度，数字越大，疼痛越重。其中，0代表无痛；1～3代表轻度痛；4～6代表中度痛（不影响睡眠）；7～9代表重度痛（不能入眠或者睡眠中痛醒）；10代表剧痛[3]。

1.6 统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料和计数资料分别用（x±s）、[n（%）]表示，并分别采用t检验和χ2检验分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视图比较

视力治疗后3个月， 皮下注射组视力提高15例（41.7%），稳定16例（44. 4%），视力下降5例（13.9%），总有效率86.1%。球后注射组视力提高14例（37.8%），稳定18例（48. 6%），视力下降5例（13.5%），总有效率86.5%。两组总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 FFA比较

FFA检查治疗后3个月，皮下注射组6例患者新生血管或毛细血管无灌注区扩大> 5个DA，30例毛细血管无灌注区基本缩小或消失> 5个DA， 原有网膜新生血管消退，无新的新生血管出现，总有效率83.3%。皮下注射组6例患者新生血管或毛细血管无灌注区扩大> 5个DA，16例（82.0%），毛细血管无灌注区基本缩小或消失> 5个DA， 原有网膜新生血管消退，无新的新生血管出现，总有效率83.8%。

2.3 NKS评分比较

采用球后注射组患者，NRS均值为（3.53±1.52），即多数介于轻度痛和中度疼痛之间；而对于皮下注射组患者，NRS均值为（2.19±1.38），即多数属于轻度痛；无痛患者比例明显增加。两组NRS均值比较差异有统计学意义，P<0.05。见表3。

2.4 并发症

颞浅动脉皮下注射组的病例中，患者在注药期间未出现局部及全身的不良事件。球后注射组的病例中，3例患者在注药10 min后出现注射眼部分方向眼球运动受限； 3例患者在注药10 min后出现患眼瞳孔散大，直径约6 mm； 4例患者在注药5 min后出现注射眼轻度上睑下垂；16例患者出现注视眼结膜重度充血，但无伴结膜水肿及眼压升高。所有不良事件均在注射后第二天自行消退。

3 讨论

视网膜中央静脉阻塞（CRVO）是常见视网膜血管性疾病，主要表现为视网膜静脉迂曲扩张、出血，视网膜渗出水肿、无灌注区及黄斑水肿等。其病理过程为血栓形成，静脉血液回流阻力加大，导致毛细血管渗漏；另外视网膜动脉血流减慢，供血不足，导致无灌注区的产生[4]。视网膜中央静脉阻塞的病因常有多重性，既有血管异常的因素，又有血液动力学异常的因素，因此目前针对其尚无有效的单项治疗，联合治疗在临床工作中举足轻重[5]。复方樟柳碱为盐酸普鲁卡因10 mg，氢溴酸樟柳碱0.1 mg的复方制剂。主要有效成分樟柳碱是具有胆碱能神经阻滞功能的生物碱，其作用于自主神经主要通过阻断M胆碱能神经受体，恢复血管舒缩运动功能[6]；同时樟柳碱能维持眼缺血时血管活性物质稳定于正常水平；另外，该成份有减轻炎症、减轻纤维增生；抗氧化及促进水肿、渗出、出血吸收的作用[7]。因此其在眼科中主要用于缺血性眼病的治疗。通常采用双肾俞穴注射、球后注射、颞浅动脉旁注射等给药方法[8]。

该研究结果显示，复方樟柳碱采用球后注射和颞浅动脉旁注射两种方法注药，在视网膜中央静脉阻塞的治疗中，均能较好的辅助激光光凝治疗，经统计学分析，两种注射方法组的疗效比较差异无统计学意义。究其原因可能有以下两点：①球后的肌圆锥内有鼻睫神经分支及睫状神经节等丰富的植物神经系统，球后注射复方樟柳碱能达到理想的药效；而颞浅动脉周围也有丰富的植物神经末梢分布，因此颞浅动脉皮下注射也能很好的作用于血管的植物神经调控系统。②颞浅动脉是颈外、内动脉的交通支，其通过脑膜中动脉与眶内动脉相通，而眼球及眶内的血供则主要来自颈内动脉系统，在颞浅动脉皮下注射药物可迅速有效地作用于眼部及眼周的血流[9]。因此，虽然颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱位置相对较浅，但其改善视网膜血供的作用较球后注射无明显差别。另外，该实验发现，在注射复方樟柳碱治疗过程中，颞浅动脉旁注射较球后注射组能够明显降低患者的疼痛程度，通过NRS评分分析，发现差异有统计学意义。而且球后注射组的病例，有部分患者治疗后出现眼球活动受限、暂时性上睑下垂、一过性瞳孔散大等改变，这些不良事件的发生可能会引起病人的不必要的紧张甚至恐惧心理，加重其在注射过程中的不适感，影响护理过程中的患者体验。另外，球后注射还存在视神经损伤、球后血肿甚至眼球穿孔等隐患。而颞浅动脉旁皮下注射法只需严格按照注射方法规范进行操作，全程无太大的刺激和损伤，患者易于接受和配合，更不会引起局部严重的并发症。

综上所述，在治疗视网膜中央静脉阻塞的过程中，颞浅动脉皮下注射复方樟柳碱较球后注射更为安全有效，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 边红霞，徐海峰，郭媛，等.不同方法治疗视网膜中央静脉阻塞黄斑水肿的对比观察[J].内蒙古医科大学学报，2016， 36（3）：222-224.

[2] 范俊，莫雄钧，龙陟罡.曲安奈德联合复方樟柳碱治疗早期轻型视网膜中央静脉阻塞的研究[J].国际眼科杂志，2016， 16（3）：555-558.

[3] Erin E. Krebs，Timothy S. Carey，Morris Weinberger.Accuracy of the Pain Numeric Rating Scale as a Screening Test in Primary Care[J].Journal of General Internal Medicine，2007，8（10）：1453-1458.

[4] 蔺晓慧.联合疗法治疗缺血型视网膜中央静脉阻塞的临床研究[J].医学综述，2013，19（2）：356-358.

[5] 陈海，杨黎，王晓华.葛根素联合复方樟柳碱注射液对眼底病患者的治疗效果及血液流变学指标的影响[J].医学综述，2016，22（4）：778-780.

[6] 马瑞倩，陈敏瑜， 张敏. 复方樟柳碱注射液治疗视网膜静脉阻塞的临床疗效[J].中国医学创新，2016，13（20）：129-131.

[7] 梁晓东，曾振培.眼底激光联合复方樟柳碱治疗视网膜静脉阻塞临床分析[J].包头医学院学报，2016，32（2）：69-71.

[8] 张颖，姜万玲，张慧芝，等.复方樟柳碱联合维生素B12眼局部注射治疗前部和后部缺血性视神经病变[J].中国药物与临床，2016，16（3）：378-380.

[9] 李秋明.眼科应用解剖学[M].郑州：郑州大学出版社，2001： 106-108，295-297.

（收稿日期：2016-08-18）