1 个月内糖化血红蛋白对糖尿病视网膜病变前期视盘周围视网膜神经纤维层厚度的影响

熊飞 郝晓琳 凌宇

航天中心医院眼科（北京100094）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）被认为是21 世纪流行病之一，糖尿病神经病变（diabetic neuropathy，DN）和糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）均是糖尿病患者眼部的重要并发症。近年来，糖尿病神经病变逐渐得到关注。许多研究提示：即使DR 前期患者也有神经成分的改变即视网膜神经纤维层（retinal nerve fiberlayer，RNFL）变薄［1-4］，但也有不同的研究结果认为糖尿病患者与对照组之间的RNFL 厚度差异无显著性［5］。RNFL厚度与DR 分期相关外，与检测时段内血糖控制情况是否相关尚不明确。本研究应用光学相干断层扫描对无糖尿病的老年人和1 个月内正常糖化血红蛋白（HbA1c）和高HbA1c 的DR 前期的老年2 型糖尿病人视盘周围RNFL 厚度进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准（1）有清晰地眼底图像，且眼底照相未见出血、糖尿病微血管瘤等典型DR及视乳头充血、神经水肿等。（2）有整齐的羽毛状神经纤维层图像［6］。（3）在光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查前1 个月内有糖化血红蛋白检验结果。排除标准：（1）双眼C/D＞0.6 或差值＞0.2，有视盘线状出血、盘沿切迹、楔形RNFL 缺损等可疑青光眼征象。（2）双眼视乳头颜色不对称；视神经髓神经纤维；明显的高度近视眼底等。（3）内眼手术或眼底激光治疗史；（4）糖化血红蛋白（HbA1c）低于正常值。

1.2 分组以同期同年龄组无糖尿病史的健康患者作为对照组，根据HbA1c 将糖尿病患者分为高HbA1c 组、正常HbA1c 组。

1.3 方法

1.3.1 眼底像检查使用日本Kowanonmydα-DⅢ免散瞳眼底照相机，拍摄一张以黄斑为中心45°单视野眼底后极部彩色照片。先照一只眼，待患者瞳孔恢复后，再照另一只眼。如瞳孔太小，可以根据临床情况散大瞳孔后再检查。所有患者眼底像由科室训练有素的技术人员拍摄，第一作者直接在电脑阅读。

1.3.2 扫描应用Zeiss 公司生产Cirrus HD-OCT仪，此系统采用840 nm 的低干涉光，轴向分辨率为5 μm，扫描深度为2 μm，扫描速度27 000 Ascans/s，系统自带软件版本5.2 分析系统。所有的OCT 检查均由我科熟练技术人员操作，第一作者阅读。扫描方式：256 个横向扫描点×256 个纵向扫描点，对以视盘为中心的6 mm × 6 mm 的正方形进行扫描。视盘扫描经其中心、RNFL 扫描环绕视盘中心的图像贮存。自动计算出以视盘中心为圆心，3.4 mm 为直径的环形的视盘周围RNFL 厚度并取平均值。OCT 检查可自动识别色素上皮层或脉络膜毛细血管层的止端作为视盘边界，自动给出视盘分析结果。当机器识别不准确时，人工调整。

1.4 糖化血红蛋白检查法高效液相层析法，正常值：3.00%～6.20%。

1.5 统计学方法应用SPSS 15.0 统计软件分析数据，计量资料用（±s）描述，统计分析应用独立样本t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况对照组35 例63 眼，男18 例，女17例，年龄（63.04 ± 6.61）岁；正常HbA1c 组27 例52眼，男13 例，女14 例，年龄（61.67 ± 9.55）岁；高HbA1c 组24 例46 眼，男11 例，女13 例，年龄（63.61 ± 8.95）岁，HbA1c 为（9.52 ± 1.92）%。3 组间年龄、性别匹配，差异均无统计学意义。正常HbA1c 组和高HbA1c 组糖尿病病程分别为（9.48 ±5.72）、（9.94 ± 6.42）年，差异无统计学意义（P =0.776）。

2.2 3 组间视盘周围RNFL 厚度比较见表1。

表1 各组视盘周围RNFL 厚度比较Tab.1 Comparision of RNFL thickness ineach group ±s，μm

表1 各组视盘周围RNFL 厚度比较Tab.1 Comparision of RNFL thickness ineach group ±s，μm

注：与对照组相比，*P＜0.05，与正常HbA1c 组相比，#P＜0.05

组别对照组正常HbA1c 组高HbA1c 组眼数63 52 46上方102.14±15.62 96.69±12.02*108.57±15.38*#鼻侧59.95±8.97 62.69±10.22 61.52±12.15下方110.22±16.77 103.13±10.40*113.02±7.99#颞侧64.32±9.94 63.77±7.64 64.17±8.51

3 讨论

DN 和DR 均是糖尿病患者的眼部并发症，DR已有较多研究，近年来，DR 也逐渐得到关注，但研究结果不尽一致。李慧等［2］研究显示，在糖尿病周围神经病变的亚临床阶段，RNFL 厚度已经较无糖尿病周围神经病变者变薄；同时随着周围神经病变的发展而进一步变薄，提示糖尿病患者视网膜RNFL 厚度与糖尿病周围神经病变可能具有一定相关性，可以通过监测RNFL 厚度的变化来协助评估糖尿病神经病变病情的发生和进展情况。TYRBERG 等［7］发现，糖尿病患者在出现明显的DR 症状前，视网膜电图可见已有异常改变。CARPINETO 等［8］研究发现糖尿病早期，患者出现微血管病变前已发生神经退行性改变，神经节细胞内丛状层及RNFL 厚度均变薄。同时，该研究表明随着DR 严重程度增加，RNFL 在不同象限的厚度均有降低，且下方更为明显，而无糖尿病视网膜病变（no diabetic retinopathy，NDR）组只有下方RNFL 变薄。推测原因为在正常生理状态下，下方RNFL 最厚，需要消耗更多的氧，对缺氧更为敏感。RANIA 等［9］研究发现，高血糖主要影响视乳头周围RNFL 厚度，健康人、正常糖化、高糖化血红蛋白患者的RNFL 厚度依次变薄，RNFL 厚度的测量可能成为监测糖尿病患者早期视网膜改变的有效方法。张潇丹等［10］研究显示，NDR 组、非增殖型糖尿病视网膜病变（nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR）组受试者视盘周围平均RNFL 厚度值均低于正常对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；NDR 组视盘周围各象限RNFL 厚度均较正常对照组变薄，4 个象限RNFL 厚度的差异均有统计学意义（P ＜0.05）；NPDR 组视盘周围各象限RNFL 厚度均较正常对照组变薄，其中颞上、鼻侧区域RNFL厚度的差异均有统计学意义（P ＜0.05）。本研究结果显示DR 前期正常HbA1c 组各象限RNFL 厚度均较对照组变薄，上、下方RNFL 厚度变化差异均有统计学意义（P ＜0.05），这与前述研究结果基本一致，提示糖尿病患者在出现DR 前已有视网膜神经细胞的变性与丢失。

糖尿病除导致RNFL 变薄外，是否存在变厚的可能有待进一步探讨。糖尿病导致的视神经病变分为5 类：糖尿病性视乳头病变（diabetic papillopathy，DP）、糖尿病性急性视神经炎样改变、糖尿病性缺血性视神经病变、糖尿病性视盘新生血管形成、糖尿病性视神经萎缩［11］。其中DP、糖尿病性急性视神经炎样改变、糖尿病性缺血性视神经病变均可以表现为视乳头水肿，RNFL 增厚。有研究［5，12］则提示，糖尿病患者与健康对照组之间的RNFL 厚度差异不显著。邓娟等［13］研究显示非增殖期DR 患者中，合并糖尿病视乳头病变组患者糖化血红蛋白较对照组偏高，且平均RNFL 厚度增加，这是因为RNFL 水肿增厚的缘故；而视神经萎缩组由于神经纤维层萎缩变薄，故RNFL 厚度减小。但前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）组较对照组无明显变化，这可能是由于AION 水肿期视盘周围RNFI，增厚，但水肿消退期RNFL 厚度将低于正常。本研究中高HbA1c 组各象限RNFL厚度高于正常HbA1c组，且上、下RNFL厚度差异有统计学意义（P ＜0.05）；与对照组相比，各象限RNFL 厚度均增厚，且上方RNFL 厚度差异有统计学意义（P ＜0.05）推测这可能与本研究中纳入患者高HbA1c 组HbA1c 值高达为（9.52±1.92）%，较SRINIVASAN 等［4］发现研究组平均HbA1c（8.0 ± 1.3）高，因而包含了更多无法肉眼观察的RNFL增厚水肿的病例有关。

综上，1 个月内高糖化血红蛋白可能导致DR前期视盘周围RNFL 厚度增厚，在评价糖尿病患者RNFL 厚度时应该结合当前HbA1c 综合考虑。但本研究中，高HbA1c 组HbA1c 值高达（9.52 ±1.92）%，而对于HbA1c 轻度增高的患者，视盘周围RNFL 是否增厚需要进一步研究。另外，糖化血红蛋白高低及波动时间与RNFL 厚度的具体对应关系还需要进一步观察、研究。