经食管裂孔留置纵隔引流对胸腹腔镜食管癌术后吻合口瘘的影响

孙超 石维平 束余声 陆世春 金卫国 王霄霖 吕小夏 邹辉

扬州大学附属苏北人民医院（江苏扬州2250001）

经颈胸腹三切口行食管癌切除手术（McKeown 手术）是目前有效的食管癌手术径路，有利于淋巴结的清扫，提升患者的生存率［1-2］。然而，颈部吻合有着较高的吻合口瘘发生率，且一旦发生瘘入胸腔或纵隔将严重影响患者术后的恢复。近年来，胸腹腔镜食管癌切除技术日趋成熟，已被广大胸外科医生认可并得到广泛应用。术中留置纵隔引流管也被多家医院所采用，其有利于减少术后吻合口瘘带来的严重不良后果，但纵隔引流管多经颈部或者胸部切口引出，并存在引流管易移位及引流不彻底的情况［3］。本研究经食管裂孔沿管状胃放置纵隔引流管并经腹部切口引出，探讨其对胸腹腔镜食管癌切除术后吻合口瘘的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象扬州大学附属苏北人民医院胸外科2015年7月至2018年7月收治行胸腹腔镜McKeown 手术的食管癌患者380 例，其中2015年7月至2017年9月经颈部留置纵隔引流管298 例（A组），2017年10月至2018年7月经食管裂孔留置纵隔引流管82 例（B 组）。两组手术均由同一组医生完成，颈部吻合由同一医生完成，两组患者一般情况差异无统计学意义（P ＞0.05，表1）。

表1 两组患者临床资料Tab.1 General clinical data of two groups 例

1.2 手术方法B 组：采用胸腹腔镜下McKeown手术，并常规行淋巴结清扫。全麻支气管插管，左侧卧位稍前倾约20°，腋后线第8 肋间行10 mm 切口作为腔镜观察孔，腋中线第3 肋间、腋后线第5肋间、肩胛下角内侧第5 肋间行10 mm 切口作为操作孔，四个切口形成右前向后的菱形结构。完成胸部操作后更换体位至右胸抬高30°体位，行腹腔镜操作时将手术床向右侧倾斜至患者平卧及头高足低位，游离胃并清扫腹腔淋巴结，制作管状胃，通过后纵隔食管床途径一并将管胃及纵隔引流管经食管裂拉至左颈部。行食管胃端侧手工两层吻合术时，将手术床向左侧倾斜摇至右侧抬高约60°，由另一组医生完成单操作孔上纵隔缝合以免纵隔引流管顶端滑脱至胸腔内，并再次检查胸腔内有无出血，管胃、纵隔引流管摆放情况等。完成颈部吻合后将纵隔引流管顶端放置在吻合口右侧偏下方位置，经原腹部右锁骨中线脐右侧操作孔切口引出并缝合固定（图1）。A 组：操作过程基本同B 组，纵隔引流管经颈部放置于纵隔内吻合口下方约4 ～5 cm 处。

图1 经食管裂孔留置纵隔引流管Fig.1 Indwelling mediastinum drain through esophageal hiatus

1.3 观察指标记录两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量及术后胸引管引流量、纵隔引流管引流量、吻合口瘘发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料均数比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成手术，无围手术期死亡。两组患者的手术完成时间、术中出血量、淋巴结清扫数量差异无统计学意义（P＞0.05）。B 组术后胸引管引流量明显少于A 组，而纵隔引流管引流量明显多于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B 组术后吻合口瘘的发生率明显低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标Tab.2 Comparison of clinical indicators in two groups ±s

表2 两组患者手术相关指标Tab.2 Comparison of clinical indicators in two groups ±s

组别A 组B 组P 值手术时间（min）213±45 223±52 0.939术中出血量（mL）125±37 135±34 0.912清扫淋巴结数量（枚）29.2±6.3 25.5±5.8 0.845术后胸引管引流量（mL）675±98 445±82 0.025术后纵隔引流管引流量（mL）36±7.5 178±36.8 0.012吻合口瘘（例）48 3 0.003

3 讨论

近年来胸腔镜技术日益成熟，胸腹腔镜食管癌切除手术在全国各地推广应用，国内外有多项研究证实其有效性及安全性［4-6］。较开放手术而言，胸腹腔镜食管癌手术可以明显减少术后并发症的发生，尤其大大减少了呼吸系统并发症的发生，但在吻合口瘘的发生率上无明显改善［7］。吻合口瘘是食管癌手术最常见的并发症之一，与胸内吻合相比，颈部吻合口瘘发生率明显较高［8］。吻合口瘘一旦瘘入胸腔，会导致患者恢复时间明显延长，延误术后综合治疗的时机，增加患者的治疗费用及痛苦，甚至导致死亡。少量患者因感染积聚于纵隔内，给引流带来困难，除引起感染中毒症状外，会出现气管压迫症状，甚至造成食管气管瘘、食管主动脉瘘等致命性并发症的发生［9］。

吻合口张力及血供是影响吻合口瘘发生的重要因素，管状胃的使用可以保证在无张力的情况下进行吻合，同时因切除了血供较差的胃底组织，吻合口位于更接近于胃网膜血管弓的位置，保证了吻合口足够的血供。但在临床工作中颈部吻合口瘘的发生率仍旧明显高于胸内吻合，同时因管状胃的使用导致胸廓入口胃组织明显少于全胃代食管，一旦发生颈部吻合口后因胸腔负压的存在及重力作用，易导致颈部吻合口瘘入胸腔。所以为解决颈部吻合口瘘发生后瘘入胸腔的引流问题，目前大部分单位采用留置纵隔引流管的方法，但留置径路有所不同，经胸腔放至胸顶部或经颈部放置于上纵隔，但较少采用经腹部放置纵隔引流管。本组早期开展胸腹腔镜食管癌手术患者均采用经颈部放置上纵隔引流管，但数据显示仍有5 例颈部吻合口瘘患者瘘入胸腔，而且脓腔难以经原纵隔引流管引出，导致治疗上的困难。经科室讨论后尝试经膈肌食管裂孔放置纵隔引流管，将引流管一直向上放至颈部吻合口右侧，经原腹腔镜右中腹操作孔引出，缝合固定，为防止患者术后腹胀等原因将引流管牵扯移位，引流管位于腹腔内部分处于宽松状态，保留一定的活动自由度。在临床应用过程中发现，改变引流方式后纵隔引流量较颈部引流明显增多，但胸腔引流管引流量明显减少，胸管留置时间也明显缩短，这与胸腔镜食管癌手术胸腔引流液主要来自于纵隔食管床创面有关。同时本研究发现吻合口瘘发生率大大降低，无吻合口瘘入胸腔的发生。本研究中，经食管裂孔留置纵隔引流管组仅有3 例患者术后发生吻合口瘘，发生率明显低于经颈部留置纵隔引流管组。在胸腹腔镜食管癌根治术中，消化道重建过程中颈部可能会存在消化液污染情况，同时消化道重建后吻合口及残胃闭合缘可能会出现炎症浸润，少量消化液及气体渗漏。笔者推测经食管裂孔留置纵隔引流行程历经纵隔上下，应及时地将纵隔、残胃闭合缘周围液体引出，防止液体局部积聚在吻合口及残胃闭合缘周围形成感染，继发吻合口瘘及残胃瘘。另外纵隔引流管还有助于早期发现吻合口胸内瘘及胸腔内残胃瘘，并可以将瘘出液及时引出，减少纵隔及胸腔内感染机会，从而减少严重胸内感染或纵隔感染的发生，降低患者的病死率。

综上所述，在胸腹腔镜食管癌根治手术过程中经食管裂孔留置纵隔引流管可以改善纵隔内引流，缩短胸腔闭式引流时间，减少术后吻合口瘘的发生，有助于患者的术后康复。