视盘水肿患者频域光学相干断层扫描测量结果分析

薛庆，张俊兰

天津市武清区人民医院，天津301700

视盘水肿和视乳头水肿在临床工作中十分常见，是视神经炎、视盘血管炎、前部缺血性视神经病变等眼底疾病的主要体征，同时也是发现一些危及生命的全身性疾病如颅内占位性病变、自身免疫性疾病、恶性高血压等的重要线索［1-2］。经验丰富的眼科医师可以在直接眼底镜下发现中重度视盘水肿，然而对于轻度视盘水肿的发现及其与假性视盘水肿的鉴别存在一定困难。此时定性及定量分析视盘则需要借助光学相干断层扫描（OCT）。OCT可以对视盘周围区域视网膜总厚度（TRT）及视盘周围神经纤维层厚度（RNFLT）进行测量，当视盘水肿时，TRT和RNFLT会增加。目前，有关视盘水肿的研究多集中于视盘周围区域TRT及RNFLT的研究［3］，其中TRT测量的是自内界膜到Bruch膜的厚度，RNFLT测量的是内层视网膜中神经纤维层厚度。对于部分中重度甚至轻度的视盘水肿，OCT的光学信号穿透能力明显减弱，加之视网膜变形，通过3D环形扫描视盘周围获得RNFLT的准确值较困难，因此TRT成为一项重要的评估指标，而视盘周暗区面积（cpDA）很少有人研究。本研究采用频域光学相干断层扫描（SD-OCT）观察视盘水肿患者视盘部相关参数的改变，为视盘水肿的定性和定量诊断及评估寻找新方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集自2015年6月—2019年12月来我院眼科就诊的视盘水肿患者62例（90眼），男32例（48眼）、女30例（42眼），年龄45～77岁。其中由前部缺血性视神经病变（AION）导致的视盘水肿40例（48眼），颅内占位性病变（ISOL）导致的视盘水肿22例（42眼）。患者均经眼底照相、眼底荧光血管造影等检查确诊为弥散性全视盘水肿，完善头颅核磁共振平扫以确定是否合并颅内占位性病变。视盘水肿的诊断标准：视盘边界不清，充血隆起，生理凹陷变浅或消失，眼底荧光血管造影出现视盘荧光素渗漏，晚期可出现视盘荧光素着染。视盘水肿程度依据Modified Frisén［3］标准，分为轻度22例、中度16例、重度24例。排除标准：玻璃体牵拉视盘、视盘玻璃疣、高度远视等假性视盘水肿、视网膜动脉、静脉阻塞造成视盘水肿；局部缺血性视盘水肿；既往曾行视网膜光凝术及内眼手术；屈光间质明显混浊。另选取年龄、性别相匹配的健康志愿者90例（90眼）作为对照组，男39例（39眼）、女51例（51眼），年龄46～72岁。排除有内眼疾病、曾行内眼手术、屈光间质明显混浊者，随机选取一眼进行SD-OCT检查。本研究经我院伦理委员会审查批准，所有受试者签署知情同意书。

图1 同一视盘水肿患者SD-OCT视盘区多层精细断层平扫（厚度地形图模式）

1.2 SD-OCT检查方法 由同一位经验丰富的检查技师操作海德堡频域光学相干断层扫描仪，仪器光源为波长820 nm的红外光，在暗室自然瞳孔下，采用坐立位对视盘区进行精细多层断层水平扫描。①TRT测量：在厚度地形图模式下测量视盘TRT。横向以视盘血管上下分支处划参考线（见图1A），纵向以两侧Bruch膜末端中点划参考线（见图1B），以两线交点为中心，测量上方、下方、鼻侧、颞侧四个方向的TRT平均值，每眼测量3次取平均值，在厚度地形图模式下获得直径3 mm范围内的TRT。②RNFLT测量：患者闭目休息5 min后，采用SD-OCT自带软件系统3D环扫模式扫描视盘周围，根据扫描结果得出程序设定的直径3.4 mm处视网膜神经纤维层参数，每眼连续测量3次取平均值，获取RNFLT入组，排除标准为扫描标记线与3D环形扫描影像边界失真者。③视盘周暗区面积（cpDA）测量：使用SD-OCT自带的面积分析软件测量所有入选者视盘部红外成像的暗区面积，每眼测量3次取平均值。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料均进行K-S正态性检验，符合正态分布的数据以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的数据以M（P25，P75）表示，组间比较采用两独立样本Mann-WhitneyU检验。cpDA与TRT的关系采用Spearman等级相关分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SD-OCT检查完成情况 视盘水肿组中，全部62例（90眼）完成视盘区精细多层断层水平扫描获得TRT结果，49例（72眼）完成视盘周围3D环形扫描得到RNFLT测量结果，排除13例（18眼）中重度视盘水肿者。对照组中，全部90例（90眼）均顺利完成视盘区精细多层断层水平扫描和视盘周围3D环形扫描两项检查，获得TRT和RNFLT结果。

2.2 两组TRT比较 视盘水肿组上方、下方、鼻侧、颞侧TRT均大于对照组（P均<0.05）。对照组TRT的上方和下方较大，其次为鼻侧，颞侧最小（P均<0.05）。视盘水肿组TRT的上方最大，其次为下方，再次为鼻侧，颞侧最小（P均<0.05），见表1。AION与ISOL患者上方、下方、鼻侧、颞侧的TRT差异无统计学意义（P均>0.05），TRT均为上方最大，其次为下方，再次为鼻侧，颞侧最小（P均<0.05）。见表2。

表1 两组TRT比较（µm，-x±s）

表2 AION和ISOL患者TRT比较（µm，-x±s）

2.3 两组RNFLT比较 视盘水肿组上方、下方、鼻侧、颞侧RNFLT均大于对照组（P均<0.05）。对照组上方和下方RNFLT较大，其次为颞侧，鼻侧最小（P均<0.05）。视盘水肿组上方和下方RNFLT大于鼻侧和颞侧（P均<0.05）。见表3。

表3 两组RNFLT比较（µm，-x±s）

2.4 两组cpDA比较 视盘水肿组和对照组的cpDA分 别 为12.67（9.46，19.18）、2.28（1.86，2.55）mm2，视盘水肿组cpDA大于对照组（P<0.05）。AION和ISOL患者的cpDA分别为12.72（9.81，22.14）、11.53（9.44，18.48）mm2，二者比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.5 cpDA与TRT的相关性 视盘水肿组cpDA与盘周TRT呈正相关（上方r=0.783，下方r=0.674，鼻侧r=0.781，颞侧r=0.839；P均<0.05）。对照组cpDA与上方、下方、颞侧TRT均呈负相关（上方r=-0.424，下方r=-0.429，颞侧r=-0.456；P均<0.05），与鼻侧TRT无明显相关性（r=0.199，P>0.05）。

3 讨论

临床工作中，由于眼部和中枢病变均有引起视盘水肿的可能，因此发现视盘水肿对于指导进一步诊断和治疗非常重要［4-5］。SD-OCT能够清晰显示视网膜的各层结构，可对视盘水肿进行定性及定量分析，目前普遍用于眼科领域。HOYE等［6］报道，视盘水肿患者的SD-OCT表现为视盘边缘高度隆起、增粗，不仅有神经纤维肿胀表现，同时视盘区视网膜层间会出现液性暗区增加，重度视盘水肿者甚至会出现神经上皮层和色素上皮层分离，本研究结果与其一致。

RNFLT测量的是内层视网膜中神经纤维层厚度，而TRT测量的是自内界膜到Bruch膜的厚度。生理情况下，TRT和RNFLT上方和下方较厚，鼻侧和颞侧较薄；发生视盘水肿时，TRT和RNFLT厚度明显增加［7］。对于部分中重度甚至轻度的视盘水肿，通过3D环形扫描视盘周围获得RNFLT的准确值较困难，本研究在3D环形扫描神经纤维层检查过程中，因SD-OCT不能精确计算出RNFLT而排除13例患者。WANG等［8］认为，造成不能准确测量是由于SD-OCT光学信号穿透能力明显减弱以及视网膜变形。SCOTT等［3］认为，对于早期视盘水肿或者鉴别真性和假性视盘水肿，定期追踪观察RNFLT可与视盘玻璃疣、假性视盘水肿相鉴别。PALMER等［9］认为，极轻度视盘水肿患者RNFLT测量对视盘水肿的评估容易漏诊［10-11］，可见RNFLT不能作为通用指标。本研究对照组上方和下方较厚，上方和下方差异无差别，其次为颞侧，最薄为鼻侧，这与刘杏等［12］报道结果相似，视盘水肿组RNFLT上方和下方大于鼻侧和颞侧，上方和下方差异无统计学意义；鼻侧和颞侧差异无统计学意义，考虑和SD-OCT测量RNFLT误差有关。

TRT既可以体现增厚的神经纤维层，也可以反映视网膜层间增加的积液。是评估视盘水肿的一项重要指标［13］。本研究中，所有视盘水肿患者经过精细多层断层水平扫描视盘均可获得TRT数据。且同一位置还可以追踪测量，有助于对治疗效果进行追踪评估。所得3 mm内视盘的TRT较3D环形扫描模式程序设定的3.4 mm处TRT结果明显增大［7］，考虑为相对靠近视盘中心处视盘水肿更加明显，而未累及3.4 mm直径处时，使用3D环形扫描模式所得3.4 mm处TRT有漏诊的可能。本研究对照组TRT的上方和下方较厚，差异无统计学意义，其次为鼻侧，最薄为颞侧。视盘水肿组TRT的上方最厚，其次为下方，再次为鼻侧，最薄为颞侧，其原因有待于进一步研究。AION所致视盘水肿和ISOL所致视盘水肿，在TRT测量时差异无统计学意义，两组均为TRT的上方最厚，其次为下方，再次为鼻侧，最薄为颞侧，水肿程度并无分别。ISOL所有入组的视盘水肿中20例患者表现为双眼视盘水肿，也有单眼视盘水肿患者2例，提示临床首诊医师当发现视盘水肿患者，需行头颅影像学检查，以免漏诊颅内占位性病变。

视盘水肿患者的常规眼底照相表现为视盘边界不清，充血隆起，生理凹陷变浅或消失。SD-OCT自带的红外眼底像呈cpDA增大，原因可能为遮蔽效应［14］。MALEM和AYACHIT等［15-16］报道，炫彩眼底像、红外像等均较常规眼底照相利于观察视盘水肿。本研究视盘水肿患者的cpDA较正常视盘组cp⁃DA明显增大，而AION所致视盘水肿与ISOL所致视盘水肿cpDA差异无统计学意义。视盘水肿组cpDA与视网膜上方、下方、鼻侧、颞侧TRT均呈正相关。通过观察cpDA增大，可以有目标地对视盘进行精细多层断层平扫，进而对真假视盘水肿进行鉴别。

综上所述，SD-OCT精细多层断层扫描视盘区可对各种程度的视盘水肿患者进行临床评估，眼底红外成像对发现及定性分析视盘水肿有所帮助。对单眼视盘水肿患者也需进行头颅影像学检查，以排除颅内占位性病变。视盘水肿者SD-OCT检查红外成像表现为cpDA和TRT增大，通过红外成像cpDA增大者可以定性诊断视盘水肿，测量TRT可以定量诊断视盘水肿以及经过治疗后视盘水肿的变化。