《2018 ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》解读

谭琛

谭琛 教授

2018年11月美国心脏学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和美国心律学会（HRS）联合发布了《2018ACC/AHA/HRS心动过缓和心脏传导延迟评估和管理指南》，该指南是在2008年ACC/AHA/HRS心脏节律异常的装置治疗及2012年ACCF/AHA/HRS对2008年指南更新的基础上结合近年的研究结果撰写。新指南就成年（＞18岁）人群中心动过缓和心脏传导延迟相关定义、临床评估及如何管理等方面进行详细阐述，本文拟对此指南的某些重点进行解读。

1 窦房结功能障碍定义的变迁

国立健康研究院将心动过缓定义为＜60 次/min，无论正常人还是运动员。但荷兰的四个人群研究中发现20～90岁的成年人，无论性别，最低心率的二分位数为40～55 次/min[1]。对于正常老年人及长跑运动员动态心电图可检测到2～3 s的长间歇。因此该指南将窦房结功能障碍定义为窦性心动过缓心率＜50 次/min，窦性停搏时间＞3 s。但单纯存在心动过缓及窦性停搏不能诊断窦房结功能障碍，应个体化分析可能存在的其他情况：如房性心动过缓，窦房阻滞，窦性停搏，快慢综合征，变时功能不良，等率性房室脱节。对于窦房结功能障碍是否治疗主要取决于是否有症状。

2 临床评估新的关注点

2.1 影像学检查的重要性对于新出现的左束支传导阻滞（LBBB），二度Ⅱ型，高度或三度房室传导阻滞，无论有无器质性心脏病或冠状动脉（冠脉）疾病，均应行经胸超声（Ⅰ）。对于心动过缓或束支阻滞，怀疑有器质性心脏病但未确诊者，需进一步心脏影像学检查（如经食道超声，CT，MRI或核素扫描）是合理的（ⅡA）。用以确定有无浸润性疾病，包括结节病、血色素沉着病、淀粉样变、心内膜炎、主动脉夹层、动脉窦瘤等疾病[2-6]。当然对于心动过缓者根据临床推断可能的基础疾病进行相应的实验室检查（如甲状腺功能、莱姆病、血钾、pH）是合理的（ⅡA）。

2.2 关注睡眠呼吸暂停与心动过缓的相关性该指南强调了对心动过缓或传导障碍者睡眠呼吸暂停患者进行评估。无论有无疾患，夜间心率均会缓慢。睡眠时常见的缓慢性心律失常是窦性心动过缓。偶有窦性停搏及窦房阻滞、不同

程度的房室传导阻滞、交界区逸搏等，多见于年轻人和运动员。夜间睡眠呼吸障碍常无症状或对此病无认知，在患有心血管病人群中的发生率高达47%～83%[7]。存在呼吸睡眠障碍者窦缓发生率约为7.2%～40%，二度～三度房室传导阻滞1.3%～13.3%，窦性停搏3.3%～33%[8]，取决于呼吸睡眠障碍的程度。而改善睡眠呼吸障碍即可减少夜间缓慢性心律失常。因此，当发现夜间心动过缓时应检测有无睡眠呼吸困难。有研究显示连续正压通气（或双向正压通气）可减少72%～89%的窦性心动过缓，窦性停搏或房室传导阻滞[9-11]。因此指南指出：①对于睡眠中记录到或怀疑有心动过缓或房室传导异常者，建议明确有无睡眠呼吸暂停（Ⅰ）；②对于睡眠相关的心动过缓或传导异常，一旦明确有阻塞型睡眠呼吸暂停，建议首先治疗睡眠呼吸暂停（如应用持续正压通气及减重）（Ⅰ）；③既往接受过起搏器治疗或目前正考虑植入永久性心脏起搏器的患者，检测是否存在睡眠呼吸暂停是合理的（ⅡA）。

3 心动过缓急症的药物治疗

既往指南着重于针对心动过缓的器械治疗，该指南则对于急性发作期的药物应用也做了详细阐述。

3.1 药物过量药物过量是引起窦性心动过缓的可逆性原因之一，常见药物包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、地高辛等。

由于钙通道阻滞剂过量导致心动过缓并引起相关症状或血流动力学障碍者，静注钙剂可增加心率并改善症状（ⅡA）。

胰高血糖素是一种血管活性多肽，通过激活肝腺苷酸环化酶对抗β受体阻滞的作用。目前仅有个案报道，一项包含9例病例的系列病例报告显示胰高血糖素可使β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量患者心率增快[12]，其副作用是恶心、呕吐，应注意保护气道。指南提出β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量导致心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，胰高血糖素可增加心率并改善症状（ⅡA）。

胰岛素可改善β受体阻滞剂过量的心率过慢，血流动力学参数及死亡率，该证据多来源于动物研究，个案或系列病例报告[13]，其副作用是轻度低血糖或低血钾[14,15]。指南指出因β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量导致心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，大剂量胰岛素可增加心率并改善症状（ⅡA）。

对于地高辛中毒导致心动过缓相关症状或血流动力学障碍的患者，地高辛抗体Fab片段可增加心率并改善症状（ⅡA），该类患者不推荐应用透析去除地高辛（Ⅲ）。

3.2 心脏移植心脏移植患者初始心率70～80 次/min不能满足机体需要，而阿托品及间羟肾上腺素增加心率效果欠佳。因此对于无自主神经支配的心脏移植患者不能使用阿托品治疗窦性心动过缓（Ⅲ）[16]。两个研究显示口服氨茶碱可维持窦性心律90 次/min，另一研究显示氨茶碱可减少永久起搏器的置入[17]。尽管如此，相关证据仍不足，在对心脏移植患者非侵入性电生理检查（EPS）中，静脉应用氨茶碱对于窦房结功能及心率的作用一致性欠佳。

3.3 脊髓损伤脊髓损伤可引起自主神经反射异常，阿托品及正性肌力药物作用欠佳，针对可能的病理状态，茶碱或氨茶碱可阻断腺苷受体可改善心率。脊髓损伤后出现症状性窦房结功能障碍者应用氨茶碱或茶碱或以增加心率和改善症状是合理的（ⅡA）。

3.4 心肌梗死后房室传导阻滞急性心肌梗死可导致自主神经紊乱，对于房室阻滞部位仅位于房室结者，应用阿托品是安全的[18]。对于阻滞部位在房室结以下部位，阿托品可能恶化阻滞。动物研究显示急性下壁心肌梗死时腺苷生成增加，而茶碱逆转房室阻滞无明显副作用[19,20]。临床尚缺乏大型随机试验，在门诊心脏停搏中应用氨茶碱可从中获益。因此指南建议急性心肌梗死患者有症状或引起血流动力学紊乱的窦性心动过缓或房室传导阻滞，阻滞水平位于房室结，应用阿托品是合理的（ⅡA）。急性下壁心肌梗死引起二度或三度房室传导阻滞并有症状或血流动力学障碍，可以考虑应用静脉应用氨茶碱以改善房室传导，增加心室率，改善症状（ⅡB）。

4 心动过缓器械管理—永久起搏器植入建议的更新

4.1 窦房结功能障碍与先前指南一致，明确临床症状由窦房结功能障碍导致者，建议行永久起搏器植入术增加心率，改善症状（Ⅰ）。症状性窦房结功能障碍且房室传导功能正常的患者，推荐双腔或单腔起搏（Ⅰ）。但该指南指出有症状的窦房结功能障碍患者心房起搏优于心室起搏（Ⅰ）。对于症状性变时功能不全的患者，植入频率适应性永久起搏器是合理的（ⅡA）。

值得注意的是关于快慢综合征。该综合征的“慢”多继发于阵发性房性心律失常的终止，可产生晕厥或晕厥先兆。尽管无随机临床试验研究永久性起搏器在快慢综合征中的作用，但该技术至少可减少心动过缓的发生，亦可作为应用治疗心动过速药物的支撑[21]。与之前不同之处是该指南提出对于快慢综合征者因心动过缓引起临床症状的患者，植入永久起搏器增加心率并减少低灌注症状是合理的（ⅡA）。当然针对房性心动过速进行消融可减少永久性起搏器的植入[22,23]。

基于多项研究指南明确建议睡眠相关性窦性心动过缓或睡眠中出现短暂性窦性停搏的患者，除非有其它适应证，否则不应植入永久起搏器（Ⅲ）。

4.2 房室传导阻滞相关性心动过缓在临时起搏时，该指南指出对于病情需要长时间经静脉临时起搏的患者，选择外置主动固定电极导线而非标准的被动电极是合理的（ⅡA）。可大大减少电极脱位，患者亦可下地活动，而无因此增加感染的报道[24,25]。

对于有可逆性原因的房室传导阻滞，且原因可以去除，无需植入永久性心脏起搏器。但对于有甲状腺功能障碍相关性二度或三度房室传导阻滞但无临床黏液性水肿的患者，可考虑植入永久性心脏起搏器（ⅡB）。因为严重甲状腺机能障碍很少与可逆性房室阻滞相关，一项关于50例患者的系列研究显示仅20%的患者房室阻滞是由于甲状腺机能的改善而恢复[26]。

在起搏技术和方法中，指南对于是否需要生理性心室起搏取决于患者的左室射血分数（LVEF）值，以及起搏频率。LVEF＞50%，心脏在同步治疗（CRT）与右室起搏相比，未增加活动耐力或改善生活质量[27]。尽管起搏器患者的右室起搏负荷引发不良重构目前没有精确数值，但多个研究显示将至少起搏比例40%作为增加左室舒张末容量指数和降低LVEF的界值。指南指出同时有LVEF低于正常及有起搏器适应证的房室阻滞患者，若LVEF36%～50%而预期起搏比例＞40%，选择生理性心室起搏（如CRT或希氏束起搏）而非右室起搏是合理的[28,29]（ⅡA）。房室阻滞在房室结水平需植入永久性心脏起搏器者可考虑行希氏束起搏保持生理性心室激动（ⅡB）。希氏束起搏作为另一项预防或减轻心室不同步的起搏技术发展很快，但目前尚为小规模研究，需更多与右室和CRT起搏的对比研究，以明确希氏束起搏优势。

4.3 传导系统疾病对于传导系统疾病的起搏器治疗建议中与先前的关于慢性双分支或三分支阻滞的建议不尽相同。

对于有晕厥症状和束支阻滞者行电生理检查发现HV间期≥70 ms或结下阻滞者建议植入永久性心脏起搏器（Ⅰ）。患有克亚综合征及传导系统疾病者，若预期寿命大于1年，应用有除颤功能的起搏器是合理的（ⅡA）。Anderson-Fabry病患者，若QRS间期＞110 ms，预期寿命＞1年，可考虑应用除颤功能的起搏装置（ⅡB）。

5 特殊人员的处理

5.1 非心脏手术对于考虑非心脏手术术中或围手术期易出现心动过缓的高危患者，植入经皮起搏电极是合理的（ⅡA）。其中老年合并症多或基线心率低的患者，以及易引起心动过缓的手术如颈动脉剥脱或颈动脉成型及支架术，或腹腔镜中向腹腔充气的过程，对以上患者或手术建议植入经皮起搏电极。

5.2 经导管主动脉置换术经导管主动脉瓣置换术后易出现传导系统异常，因此出现症状性或血流动力学不稳定性且无法纠正的新发窦房结功能障碍或房室传导阻滞患者，建议出院前植入永久起搏器（Ⅰ）。在院观察期间根据患者病情，从2 d到数周不等。对于术后新出现持续的束支阻滞，严密监测心动过缓程度是合理的（ⅡA）。但目前无资料表明哪种监测方式更优，需进一步研究。

5.3 先天性心脏病关于先天性心脏病分为两类：一类是先天性窦房结功能障碍或房室传导阻滞，有症状者均应植入永久性起搏器，但关于先天性窦房结功能不良或变时功能不良，建议应用心房起搏（Ⅰ），以减少电极数量多对血管的损害[30,31]。另一类关于具有先天性结构异常患者。对于成人先天性心脏病修复术后需要永久起搏者，应用有抗房性心动过速功能的起搏器是合理的。有窦房结和/或房室传导系统疾病的先天性心脏病患者接受心脏手术时，术中行心外膜起搏是合理的（ⅡA）。由于开胸术后心外膜易纤维化，因此在手术中纤维化形成前建议植入起搏电极。对于静脉向体循环有分流的先天性心脏病，植入心内膜电极导线有潜在风险（Ⅲ），因为电极血栓或赘生物可通过分流处进入体循环发生脑栓塞或外周动脉栓塞。不能行心外膜起搏者应在缺损修补后行心内膜电极植入，或高强度抗凝预防电极血栓[32]。

5.4 癫痫癫痫患者出现发作期的心动过缓，抗癫痫药物无效时，采用永久性心脏起搏减轻症状是合理的（ⅡA）。

5.5 人文关怀—决策制定对于有心脏起搏器植入指征的心动过缓患者，该指南提出无论起搏器的植入，电极位置调整，脉冲发生器更换均需医师和患者双方共同决策。根据现有的证据和患者治疗目标，偏好及价值观制定治疗决策。

总之该指南对心动过缓性疾病的易患因素，诊断和药物及非药物治疗策略及具体方法均进行了详细阐述，同时着重提出对于患者的人文关怀，对于临床实践工作有很高的指导价值。