肝移植术后早期有创血压与无创血压的差异性研究

李娟 郑亚华* 徐慧娜

终末期肝衰竭患者病情凶险，如不及时有效救治，短时间内可导致患者死亡，肝移植是治疗这类患者的唯一有效手段［1］。肝移植术后存在高排低阻、肺动脉高压及氧代谢障碍等血液动力学异常，早期患者血流动力学不稳定［2］。血压是肝移植术后的重要监测指标，有创测压具有直观、准确、灵敏、持续等优点，能够准确、动态反映血压变化，应用于监测血流动力学不稳定的危重患者［3］。无创测压因无创、操作方便、设备要求简单等优点广泛应用于临床，但不能持续监测及时反映血压变化。本文分析肝移植术后早期患者不同病理状态下有创测压与无创测压的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月至2017年6月本院重症医学科收治的肝移植术后患者40例，其中男32例，女8例；年龄27～65岁，平均年龄（49.7±10）岁。基础疾病：乙肝肝硬化16例，肝癌伴乙肝肝硬化21例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝硬化1例。纳入标准 ：（1）年龄 ＞18岁 ；（2）入住 ICU 时间 ＞72h；（3）肝移植手术结束后直接入ICU；（4）自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：（1）多发性大动脉炎、血管闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化等周围血管疾病；（2）手术结束后由病房转入ICU；（3）肝移植术后再次手术后入ICU。终止标准：治疗过程中出现动脉管路脱出、堵塞；患者中途退出或不遵循治疗要求。根据桡动脉SBP水平分为2组；A组：SBP90～140mmHg；B组：SBP＞140mmHg。数据收集时间为术后第1～2天。患者年龄、性别、APACHEⅡ评分A组与B组比较间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）桡动脉有创血压监测：在肝移植手术开始前选择桡动脉，穿刺操作前行Allen's试验，将套管针（BD 20G）按无菌操作规程置入动脉内，连接硬质无菌冲洗管路连接传感器（爱德华PX260 型压力传感器），采用生理盐水500ml冲洗管道，加压至300mmHg维持管腔通畅，并排除管道及传感器内气泡，连接监护仪（GE B450型监护仪）。调整传感器位于腋中线水平，规范校零，观察监护仪上的压力波形满意后开始取值。（2）无创血压监测：采用监护仪接血压袖带并使用自动无创血压技术，在有创血压对侧上臂，选择合适的袖带，松紧以能置入1指为准，袖带下缘与肘部间距2横指，测量时袖带与心脏处于同一水平位置。（3）入选患者于肝移植术后入ICU当时、入ICU 后 1h、2h、3h、4h、8h、12h、1d、2d，平卧位同步、连续测量桡动脉有创血压和上臂无创血压各3次，取3次平均值为监测值。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两种监测方法SBP与DBP的比较见表1。结果显示，在总体水平及不同时间点，A组有创与无创SBP、DBP，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组有创比无创SBP平均高10mmHg，而DBP平均低 3mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两种测量方法SBP与舒张压比较（±s）

表1 两种测量方法SBP与舒张压比较（±s）

变量 A组 t值 P值 B组 t值 P值有创血压测量 无创血压测量 有创血压测量 无创血压测量总体 SBP 125.40±20.36 121.65±16.84 1.71 0.103 154.46±18.83 145.61±13.52 7.14 8.733×10-7 DBP 66.68±10.40 67.52±10.28 -0.40 0.692 88.08±8.45 91.07±7.40 -2.808 0.011不同时间点 0h～ SBP 125.90±19.96 122.65±15.89 1.50 0.151 153.44±18.64 144.25±14.58 6.02 8.530×10-6 DBP 67.20±11.50 68.60±10.84 -0.80 0.432 87.75±9.65 90.46±8.85 -2.31 0.032 12h～ SBP 127.40±18.35 123.65±14.49 1.69 0.108 160.90±19.09 151.88±18.89 3.82 0.001 DBP 70.10±13.44 72.40±14.60 -1.31 0.205 89.90±10.04 93.47±9.97 -2.67 0.015 24h～48h SBP 126.10±18.83 122.45±12.22 1.79 0.089 154.28±15.76 146.53±12.93 3.67 0.002 DBP 69.15±8.34 71.78±7.91 -1.52 0.144 88.18±7.82 91.71±7.47 -2.55 0.020

3 讨论

血压是流动血液对血管壁所施加的压强，可通过压强测量反映其大小。血液流动时本身具有动能，有创血压监测的穿刺针开口对向血流，部分动能转化为压强，再加上原有的压强即构成端压，故端压大于侧壁压，即理论上有创方法所测得的血压大于无创方法测得的血压值。

研究显示，有创测压能更准确地反映危重患者血压状态［4］，尤其是高血压及休克患者。在临床实际工作中，分别用这两种方法同时对患者进行血压监测，结果显示数据常有所差别［5］。本资料显示，当桡动脉SBP在90～140mmHg范围，有创与无创的SBP、DBP无明显差异，与黄程等［6］研究结果一致。推测其原因是SBP＜140mmHg时，血流速度相对较慢，动脉压力波的反响、共振不易发生，故有创及无创监测值无显著性差异。此外，有学者报道［7］，各种因素致动脉血管收缩或心率增快、血流速度增加及动脉管腔由于导管插入而阻塞形成终端动脉时，将造成动脉压力波的反响、共振，有创动脉压会进一步升高，甚至显著高于实际值。这也可能是本资料B组患者有创SBP高于无创SBP的又一个原因。而B组有创DBP显著低于无创DBP，推测原因与肝移植术后高排低阻、肺动脉高压及氧代谢障碍等血液动力学异常，可能导致术后心肺功能不全，舒张时血流的动能减少等因素有关。

肝移植术后早期患者血流动力学不稳定。无创测压的测定结果受加压、减压、放气和袖带松紧度的影响，可能会提供不可靠的血压值，且无法持续显示瞬间血压的变化；采用有创测压可更真实反映重症患者组织器官灌注压以及低血压状态，实时、直观地显示血压持续的动态过程和变化趋势，可为临床诊疗决策提供更准确的数据。但由于术后病情重、抵抗力低及免疫抑制剂的使用等原因，易发生感染、栓塞等情况，建议对术后循环稳定的患者，应尽早拔除有创动脉血压监测装置，使用无创血压监测循环，减少有创血压监测给患者带来的不适和并发症。