心电监护袖带反向缚扎法在慢性肝病患者中的应用研究

李园，周静，莫兴燕，汤帆，李芳，武倩，许万藏

（南方医科大学南方医院 肝脏中心，广东 广州510515）

心电监护袖带正向缚扎法因缚扎方向极易出现线路与输液管路、约束带缠绕情况，影响手臂活动，患者的躁动、牵拉、翻身、拍背等操作导致管道意外脱出的风险增加[1]，测压管道长度的问题致牵扯发生仪器坠落。冬天因衣服多，护士每小时为患者穿脱衣服测量血压，频繁操作易刺激患者，躁动会造成无创血压测量数据不准确或监护仪显示无法测量的错误信息[2]，明显影响患者持续血压监测的舒适度，且消耗人力和工作时间，影响工作效率，且袖带连接管置于肘部，活动易致连接管反折及断裂、破损[3]。袖带反向缚扎法在临床工作中并未得到普及及认可，鉴于此，本研究对220 名护士进行心电监护袖带反向缚扎法在临床的应用情况进行前期调查后，根据结果， 设计了对本院143 例肝病患者使用袖带正向、 反向缚扎法的配对干预试验， 现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 成立研究小组 研究小组由8 人组成，分别是1 名护长，1 名医生及 6 名护理骨干，2 名护士负责研究方案的设计及修订，2 名护士负责质量控制、数据的录入整理分析，2 名护士负责收集数据。

1.2 研究对象 选取本院220 名各层级在职护理人员，微信发放问卷并自愿填写。 选取2019 年3 月1 日—9 月15 日本院肝病科收治的病毒性肝炎、肝硬化患者143 例。

1.2.1 病例纳入标准和排除标准 纳入标准：（1）意识清醒的患者；（2）一侧上肢无其他治疗，可用于测量血压者；（3）病情稳定；（4）测量血压前无运动、洗澡、吸烟、进食、情绪激动、紧张等情况或出现上述情况30 min 后，且被测量者在安静、温度适中的环境中休息 10 min 后行血压测量；（5）≥18～≤60 岁以上的患者且知情同意，自愿参与本研究。 病例排除标准：（1）严重的休克和心律失常、收缩压＜90 mmHg或收缩压＞160 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）、 舒张压＜50 mmHg 或舒张压＞90 mmHg、 心率＜55 次/min或心率＞100 次/min、患者运动等；（2）正在使用血管活性药物的患者；（3）一侧上肢偏瘫、对侧上肢治疗；（4）双上肢骨折；（5）不愿参与本研究者。

1.2.2 护士资料 本研究共调查本院220 名护理工作人员，以女性为主，198 名，占 94.7%；年龄以 26～45岁为主，143 名，占 68.5%，层级以 N0～N2 为主，156 名，占75.2%。 共发放220 份问卷，其中11 份为无效问卷。1.2.3 患者资料 纳入本院肝病科143 例患者，男性 105 例，女性 38 例；年龄（50.00±10.00）岁。

2 方法

2.1 前期调查 访谈本院30 名不同层级的护士，对心电监护袖带反向缚扎法在临床的应用情况，查阅知网、万方数据库相关文献，结合参考文献[4]自行设计调查问卷，将问卷编制成咨询问卷，请临床护理专家对问卷进行2 轮咨询， 按照咨询结果对条目进行筛选、修改或增加，形成调查问卷。 问卷内容包括一般资料（如科室、性别、年龄、层级4 个条目），知识调查（8 个条目）。 采用问卷调查法，研究者将电子问卷以微信形式发放给各科室护士长， 由各科室护士长协助发给科室护理人员。 电子问卷若答案有缺漏项时，系统自动提醒答题者补充完整；限制1 个手机或电脑终端只能填写1 次问卷，避免重复填写问卷。问卷收回后，研究者从问卷系统中逐条审核问卷，对答案有明显逻辑矛盾的答卷予以剔除。

2.2 血压测量 由2 名测量者完成， 均经过统一培训。 因临床工作的实际情况，先后采用了5 台心电监护仪完成本研究， 统一更换新袖带，4 台是飞利浦(MP20)，1 台美国 GE（DASH2500），均经过正规的检验校正。 选择同种测量模式、同种测量参数。 操作前向患者详细解释，取得患者理解和同意。 被测量者仅穿贴身薄衣（厚度＜0.5 cm），平躺于床上静息10 min 后进行血压测量。 选择患者的同一侧上臂进行测量，确认袖带完全放气，平整无折地缚于上臂肘窝上方2～3 cm，松紧度以能塞进1～2 指为准， 测量时袖带与心脏位于同一水平[5]，袖带正向缚扎法即为充气管位于上肢的远心端， 袖带反向缚扎法为充气管位于袖带的上方即近心端，充气管与袖带连接管接口均向上，其他操作方法与袖带正向缚扎测量方法一致。 先正向测量 1 次，再反向测量 1 次，循环 3 次，共 6 次，2 次测量之间间隔5 min，测压过程中患者与研究人员均保持安静，避免患者情绪波动[6]，由一人完成。并按流程表监督考核，操作无误则通过。

2.3 质量控制 本研究使用4 台飞利浦（MP20），1 台美国GE（DASH2500），心电监护仪均在规定的时间内经过检验校正， 选择同种测量模式、 同种测量参数，并统一更换新血压袖带。 血压测量由2 名测量者完成，按照测量方法的要求经过现场统一操作培训，并按流程表对培训人员监督考核通过， 同一患者的袖带正、反向缚扎血压测量各3 次，均由同一操作者在患者同一侧手臂同一部位完成。

2.4 观察指标 （1）血压值：记录患者正、反袖带缚扎法共6 次血压测量的收缩压、舒张压的值。 （2）舒适度：根据患者自身主观感受填写问卷，分为舒适、一般、不舒适。 （3）袖带破损：袖带完整性受损，导致袖带气囊无法完成充气影响血压测量。

2.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计学分析，计量资料服从正态分布采用（）描述，自身对照用配对样本t 检验， 计数资料用频数及率描述，等级资料组间比较采用秩和检验 （Mann-Whitney U），以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 对护士的袖带正反向缚扎法测量血压临床应用认知的调查结果 97.2%（含正向反向都赞成者）护士接受正向缚扎法，37.2%（含正向反向都赞成者）护士接受反向缚扎法；护士对袖带反向缚扎法准确性的顾虑占90.1%，科学性顾虑占61.1%，见表1。

表1 220 名护士对袖带反向缚扎法测量血压的认知情况（名）

3.2 正向反向缚扎袖带测量血压的结果比较 袖带正反向缚扎组测量的血压结果差异无统计学意义（P＞0.05），详见表 2。

表2 143 例患者的袖带正反向缚扎测量收缩压和舒张压对比（，mmHg）

表2 143 例患者的袖带正反向缚扎测量收缩压和舒张压对比（，mmHg）

组别正向缚扎法反向缚扎法例次429 429 t P收缩压116.00±15.00 115.00±15.00 1.886 0.061舒张压68.00±11.00 67.00±10.00 1.719 0.088

3.3 袖带正反向缚扎测量血压患者的舒适程度比较 秩和检验结果表明，反向缚扎法的舒适程度优于正向缚扎法（P＜0.001），见表 3。

表3 袖带正反向缚扎测量血压患者的舒适情况比较（例）

3.4 袖带正反向缚扎测量血压期间发生袖带破损情况 2 种方法分别缚扎各429 例次， 袖带破损均为0 例。

4 讨论

4.1 心电监护袖带反向缚扎法在临床应用较少本研究表1 调查结果显示，导致袖带反向缚扎法未能得到较好地临床推广， 因护理人员对袖带反向缚扎法认知不足，包括测量结果准确性、方法便利性、经济性、科学性及人群适用性；其次，无相应的操作规程规范指导护士在临床中应用推广。 护士更愿意接受心电监护袖带正向缚扎法，分析原因是受教科书及护理操作规范在传统水银血压计测量方法的影响，但是传统水银血压计测量时操作者面对患者，故只能将袖带正向缚扎测量。 目前使用的心电监护仪，袖带正向缚扎法的袖带充气管背离仪器； 在不违背心电监护袖带血压测量机制的前提下，袖带反向缚扎法保证了袖带充气管指向仪器，管道不弯曲；更符合便利性、适用性原则。 本研究对以上均得到合理的解答，有利于袖带反向缚扎法在临床中的推广应用。

4.2 心电监护袖带反向缚扎法对医务人员的影响本研究是在天气温暖的情况下进行，不存在增减衣服的情况，但是有文献报道，寒冷冬天，患者着衣多导致连接管从腕部引出， 连接管长度及衣服厚度对血压测量值的影响，医务人员要帮患者增减衣服；昏迷不醒或意识不清的患者无法配合时， 脱去衣袖测量血压费时费力，增加工作量。袖带反向缚扎法从患者的上臂把袖带调转180℃方向， 连接管从上臂上方（离心方向）引出，解决了以上问题。反向袖带缚扎法可保证患者自由增减衣物，不影响血压测量，避免因测量血压反复穿脱衣物。

4.3 心电监护袖带反向缚扎法对血压测量值无影响 心电监护监测血压可以动态观察患者的生命体征，为临床提供重要数据。 本研究血压测量对象、袖带缚扎的位置、袖带充气的压力、测量方法不变，专人固定测量，避免人为因素的干扰，较好地保证了血压测量的基本条件。 袖带正、反向缚扎后的收缩压、舒张压对同一个对象测量血压结果差异无统计学意义（P＞0.05），袖带反向缚扎法能达到准确测量血压的目的。 分析原因：目前，临床多参数监护仪常规采用的无创血压自动测量方法的原理为振荡法[7]，该法袖带气压高于受检者的收缩压， 袖带阻断动脉血流，缓慢以阶梯量逐渐放气，在放气过程中监测袖带气体的振荡波， 测量的同时搜寻到有规则的动脉血流的脉动， 而袖带内气体振荡波信号最强处就是被测部位动脉的平均脉压， 再由平均动脉压计算出动脉的收缩压和舒张压[8]，所以改变心电监护袖带缚扎方向对血压值没有影响。

4.4 心电监护袖带反向缚扎法无袖带破损 袖带属于临床损耗快的医用耗材， 成本贵， 领取手续繁琐，袖带破损导致漏气、充气不成功需及时更换，常见原因为袖带正向缚扎法测量血压时， 袖带充气管的方向朝下， 在肘部弯曲时， 导致连接管处打折弯曲，时间过长会使袖带连接管扭曲、破裂、漏气，影响袖带的使用年限，增加医疗成本。本研究显示袖带反向缚扎法的充气管朝上缚扎在上臂， 可以避免上述问题，延长袖带使用年限，有效降低医疗成本[3]。 心电监护袖带厂家出厂耐用性检测显示正规操作每个袖带至少可重复使用1 万次， 由于本研究的使用频次不足，人员固定且经过正规培训后，袖带正向缚扎法与反向缚扎法测量血压均未发生袖带破损。

4.5 心电监护袖带反向缚扎法改善患者的舒适度心电监护的袖带正向缚扎法在距离肘窝处2～3 cm上方， 其连接管与袖带的充气管连接后的连接管位于肘窝处，影响患者手臂弯曲。 若袖带正向缚扎，因管道长度问题影响患者肘部的活动[9]。 本研究显示心电监护袖带反向缚扎法避免了上述问题， 改善了患者的舒适度， 长时间心电监护监测的患者更愿意选择袖带反向缚扎法。

5 局限性分析

本研究提示心电监护袖带反向缚扎法对血压测量值无影响。但也存在一定的局限性，由于临床中患者多，临床人员、仪器使用受到限制、疾病的种类、被测量者意愿等问题， 无法实现同例患者使用多种仪器多次测量。 在本实验设计当中无法排除仪器所致的干扰因素，但从总体分析来看，不影响整体数据结果。参与本研究试验的人群主要为轻症患者，下一步研究方向将扩大研究人群范围进一步验证。 通过调查分析已经获得心电监护袖带反向缚扎法未能普及的原因， 下一步将采取更有针对性的措施加大临床推广应用力度，将研究成果真正落实到临床实践中。