进展期胆囊癌13a组淋巴结转移高危因素及预后分析

杨杰 周鸿鲲* 李晓欢

胆囊癌（GBC）是肝胆系统常见的恶性肿瘤，我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道肿瘤发病率第6位，5年总生存率仅5%［1］。胆囊癌发病早期常无特异性症状，诊断困难，且恶性程度高，发现时常已是中晚期。进展期胆囊癌定义为肿瘤侵及胆囊壁肌层（T2）以外及更远处转移，淋巴结转移率达62.5%～73.0%［2］，13a组淋巴结是胆囊癌第一站和第二站淋巴结的分界点，对该组淋巴结转移特征、危险因素、预测及评估，目前国内相关报道较少，本文探讨进展期胆囊癌13a组淋巴结转移及预后的不良影响因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2007年6月至2017年7月本院83例进展期胆囊癌的临床资料，男24例，女59例，男女比例1∶2.46，年龄32～83岁，中位年龄73.5岁。胆囊癌根治术58例，胆囊癌扩大根治术20例，姑息性手术5例，Ⅱ期18例，Ⅲ期49例，Ⅳ期16例。纳入标准：（1）病理检查明确证实为肿瘤侵及胆囊壁肌层（T2）以外及更远处转移。（2）未合并严重心肺肾功能不全。（3）随访资料完整。（4）16组（腹主动脉旁）淋巴结快速冷冻病理切片镜检结果为阴性。排除标准：（1）资料不完善的患者。（2）未行手术治疗。（3）非原发性胆囊癌患者。其中限期治疗69例，术中发现意外胆囊癌14例。

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，根据临床分期，侵犯范围，术中快速冷冻病理检查结果，行肝脏切除（肝楔形切除、肝S4b+5S切除，右半肝或右三肝切除），淋巴结清扫，肝外胆管处理，联合脏器切除及血管重建等。

1.3 观察指标 收集患者可能与13a组淋巴结转移相关临床资料进行危险因素分析，包括：性别，年龄，远处转移，病理类型，脉管侵犯，神经浸润，T分期（依据美国癌症联合委员会（AJCC）胆囊癌TNM分期标准2010年第7版），肝脏侵犯，分化程度等9项相关因素情况进行了解。

1.4 随访情况 采用门诊复查，电话，书信等随访方式，总生存率（OS）为病理检查明确至因肿瘤死亡的总时间，截止2017年7月底随访79例，失访4例，失访率4.8%。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。正态分布的连续变量资料采用（±s）表示，分类变量资料用χ2检验。单因素分析中，多分类变量差异有统计学意义时，将其转化为适当的二分类变量；有统计学意义的变量进行二元Logistics回归分析。总生存率的统计及生存曲线的比较采用Kaplan-Meier法，生存率比较采用log-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 13a组淋巴结转移率及转移特征 83例进展期胆囊癌病例明确淋巴结转移52例（62.7%），13a组淋巴结转移14例。转移至肝十二指肠韧带淋巴结33例（39.8%），肝总动脉旁淋巴结5例（6.0%），胰头周围淋巴结14例（16.9%），腹主动脉旁淋巴结2例（2.4%）。其中单一肝十二指肠韧带淋巴结转移16例，多处淋巴结转移17例，肝十二指肠韧带→胰头周围淋巴结10例，肝十二指肠韧带→胰头周围→腹主动脉旁淋巴结2例，肝十二指肠韧带→肝总动脉旁淋巴结4例，肝十二指肠韧带→肝总动脉旁→胰头周围淋巴结1例，跳跃式淋巴结转移1例，见于胰周淋巴结。

2.2 13a组淋巴结转移危险因素 单因素分析显示：神经浸润、远处转移、T分期3个因素间差异有统计学意义（P＜0.05），是13a组淋巴结转移的相关危险因素。将具有统计学意义的淋巴结转移危险因素建立Logistics模型，显示T分期（P＜0.01，OR=19.388，95%CI：3.832～98.103）是独立危险因素。见表1、2。

表1 13a组淋巴结转移的单因素分析

表2 13a组淋巴结转移的多因素分析

2.3 预后分析 83例进展期胆囊癌术后总生存时间1.2～63.2个月，中位生存时间16.5个月，12例长期生存，4例失访，1、3、5年生存率73.4%，20.0%，8.1%。Kaplan-Meier法预后分析显示：13a淋巴结转移组1、3、5年生存率42.9%，7.1%，0%，N1淋巴结转移组1、3、5年生存率76.1%，12.6%，0%，无淋巴结转移组1、3、5年生存率83.9%，34.6%，12.4%，差异有统计学意义（χ2=16.293，P＜0.01）。见图 1、2。

图1 83例胆囊癌预后分析

图2 淋巴结转移对胆囊癌预后影响

3 讨论

胆囊癌是一种侵袭性的恶性肿瘤，尽管现代诊断方法的发展，但大多数患者在治疗时已处于晚期，据报道仅有25%的患者接受外科治疗［3］。手术是治疗胆囊癌的唯一方法，已被证明行根治术后获长期生存是可能的［4］，术后生存率与肿瘤的TNM分期，淋巴结转移，手术类型等密切相关［5］。

胆囊癌的转移途径包括淋巴转移、血行转移、神经转移、浸润转移、胆道内转移等。淋巴结转移是GBC最常见的进展形式，是影响手术方式选择和术后患者预后的重要因素。根据中华医学会胆囊癌指南（2015 版）指出，16组淋巴结阳性提示远处转移，不建议行手术治疗，13a组（胰头后上方）淋巴结作为胆囊癌N1、N2站淋巴结的分界点，以术中活检为依据，选择行肝十二指肠韧带淋巴结（8组，12组）清扫术或扩大淋巴结（8组，9组，12组，13组）清扫术，对胆囊癌淋巴结清扫的顺序及范围有重要意义。

通过注射碳离子悬液，Uesaka等［6］提出三条淋巴通路：第一条从肝十二指肠韧带右侧降至胰头后方，最终至腹主动脉旁淋巴结，第二条途径通过肝十二指肠韧带向左穿过经肝总动脉旁淋巴结到达腹腔淋巴结；第三条途径肝十二指肠韧带肝门部淋巴结的引流。本资料，淋巴结转移52例，转移率62.7%，文献报道为62.5%～73.0%。有学者对胆囊癌患者的尸体进行了解剖后发现胆囊癌患者的肝十二指肠韧带淋巴结转移率最高可达43.2%，胰腺周围淋巴结转移率可达24.3%，而肝动脉周围淋巴结的转移率为13.5%。本资料十二指肠韧带淋巴结转移33例（39.8%），肝总动脉旁淋巴结转移5例（6.0%），胰头周围淋巴结转移14例（16.9%），腹主动脉旁淋巴结转移2例（2.4%）。通过肝十二指肠韧带右侧途径转移12例（70.6%），为主要途径，术中应强调肝十二指肠韧带“骨骼化”，积极行13a组淋巴结取样活检，明确淋巴结转移范围。

有报道称肿瘤部位和T分期是胆囊癌淋巴结转移的危险因素［7］，本研究通过对选取的临床病理因素分析，神经浸润、远处转移、T分期与13a组淋巴结转移密切相关，多因素分析显示T分期是独立危险因素，可能是由于胆囊及其周围淋巴结是GBC转移的起始部位，原发肿瘤的浸润深度对淋巴结受累的几率有较大影响。因此术前或术中对肿瘤侵袭深度的准确估计，有助于选择合适的手术方法进行淋巴结清扫。

进展期胆囊癌发展迅速，预后差，donohue等报道进展期胆囊癌的5年生存率为6.96%［8］。本资料中1、3、5年生存率为73.4%，20.0%，8.1%。胆囊癌有较高的区域淋巴结转移倾向，淋巴结阳性的患者在手术后常表现为预后不理想，文献报道PN1、PN2和远处淋巴结转移的5年生存率分别为19.2%、10.0%和0%［9］。本资料中13a组淋巴结转移组1、3、5年生存率42.9%，7.1%，0%，低于N1淋巴结转移组与无淋巴结转移组，差异有统计学意义，可见在行扩大清扫后13a组转移患者的生存期仍有所下降，与Ito等研究相一致［10］。在Regimbeau M等［11］报道中，包括此类N2站淋巴结转移的患者行根治术后对改善预后有一定价值。作者建议依据分期及术中淋巴结的病理检查结果选择进行彻底的区域淋巴结清扫。

综上所述，T分期影响进展期胆囊癌13a组淋巴结转移。13a组淋巴结转移的进展期胆囊癌生存期明显下降，但行根治手术仍能改善预后。希望通过本次研究给予进展期胆囊癌的淋巴结转移的评估及手术决策依据。随着更多的随机对照研究的开展，能更规范的指导胆囊癌的治疗。