心脏再同步化治疗后期阶段植入心脏复律除颤器的必要性

朱德文 马海亮 何紫千 邱朝晖* 任品芳

心脏再同步化治疗（CRT）已有数十年的发展历程，CRT通过纠正心室间、房室间收缩不同步，从而改善部分心力衰竭（心衰）患者的心功能、生活质量和活动耐量，降低心衰患者入院率及病死率［1］。心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，心力衰竭具有高发病率及高致死率，而心衰患者死亡比例中，猝死所占比例最大，为降低心衰终末期患者猝死的风险，临床上常预防性的植入心脏复律除颤器（ICD）。本文探讨ICD在心脏再同步化治疗有反应患者后期治疗阶段预防性植入的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析中国医科大学绍兴医院及复旦大学附属华东医院80例植入CRT/CRT-D后治疗有反应患者的临床资料，CRT植入患者44例，CRT-D植入患者36例。起搏器植入指征：（1）左室射血分数（LVEF）≤35%；（2）存在完全性左束支传导阻滞（CLBBB）；（3）经体表心电图 QRS时限 ＞150ms；（4）心功能＞Ⅲ级、心功能Ⅳ级但不必长期卧床。起搏器植入后纳入标准：（1）所有患者植入前予冠脉造影或冠脉CTA排除缺血性心肌病；（2）符合CRT植入指征；（3）所有患者均为有反应患者（有反应者定义：左室收缩末容积较植入前≥15%，△LVESV≥15%。（4）植入的CRT/CRT-D包括电极装置均为Medtronic，Inc公司生产；（5）原始植入时手术记录完整。排除标准：（1）不符合以上指南植入标准植入三腔起搏器患者；（2）植入前最合理用药纠正心功能不全时间＜3个月；（3）急性冠脉综合征；中重度二尖瓣、三尖瓣反流患者，晚期恶性肿瘤、败血症、脑出血、脑梗死患者；（4）随访数据（超声检查、心电图）丢失的患者，其中包括随访时间间隔＞1年的患者；（5）缺血性心肌病患者。

1.2 方法 收集CRT/CRT-D植入前 1周及植入后1、3、6个月、1～5年心脏超声各项指标，包括左房内径（LAD mm）、左室舒张末内径（LVEDD mm）、左室收缩末内径（LVESD mm）、左室射血分数（LVEF%）。分析起搏器门诊程控数据，二者植入后5年内恶性心律失常事件（室速、室颤）及ICD放电事件。

1.3 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计量资料（±s）表示，组间比较用t检验（如变量成非正态分布，则用非参数检验），多组间计量资料用单因素方差分析。计数资料比较用χ2检验，多因素分析采用COX回归分析，生存分析采用Kaplan-meier分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 见表1。

表1 两组一般资料比较［n（%）］

2.2 起搏器植入术后死亡预测因子单因素与多因素COX回归分析 通过单因素与多因素COX回归分析发现：年龄、病程、心功能是心脏再同步化治疗术后心衰患者死亡的独立预测因子，见表2。

表2 起搏器植入术后死亡预测因子单因素与多因素COX回归分析

2.3 各组机械重构指标变化情况比较 见表3。

表3 各组机械重构指标变化情况比较（±s）

表3 各组机械重构指标变化情况比较（±s）

CRT-D（n=36） CRT（n=44） P值LAD（mm） 植入前1周 47±0.8 48±0.8 0.011植入后1年 44±0.7 42±0.3 ＜0.001植入后4年 39±0.8 36±0.4 0.026植入后4年与植入后1年变化值 5±0.8 6±0.9 0.253 LVEDD（mm） 植入前1周 71±1.2 67±0.9 ＜0.001植入后1年 65±0.8 61±1.1 ＜0.013植入后4年 44±1.3 41±0.6 ＜0.001植入后4年与植入后1年变化值 10±0.8 11±1.9 0.723 LVESD（mm） 植入前1周 64±1.5 66±0.8 ＜0.030植入后1年 55±0.5 53±0.7 ＜0.001植入后4年 48±0.8 47±1.0 ＜0.041植入后4年与植入后1年变化值 5±0.7 6±1.9 0.155

2.4 CRT/CRT-D植入前后心超射血分数变化 见表4。

表4 植入前后心超射血分数变化情况比较（±s）

表4 植入前后心超射血分数变化情况比较（±s）

注：与植入前比较，*P＜0.05

LVEF（%） CRT-D（n=36） CRT（n=44） P值植入前1周 31±1.8 29±0.9 ＜0.001植入后1年 51±3.8* 53±1.1* ＜0.021植入后4年 58±5.4* 59±0.6* ＜0.002植入后4年与植入后1年变化值 6±0.8 6±1.9 0.330

2.5 CRT/CRT-D植入后新发生心律失常事件 二者在新发心律失常比例上，CRT-D治疗组、CRT治疗组在早期治疗阶段比后期治疗阶段有较高的新发心律失常发生率，见图1、图2。

图1 各组室速发生率

图2 各组室颤发生率

2.6 两组患者生存情况比较 两组心力衰竭患者随访至6年，根据两组生存情况绘制出生存曲线，CRT组术后5 年总生存率为84.1%，生存年限估计为（5.876±0.375）年。CRT-D组患者生存率为86.1%，生存年限估计为（5.266±0.280）年；两组生存率差异无统计学意义（P=0.748），见图3。

图3 各治疗组5年生存率曲线图

3 讨论

心脏再同步化治疗是近几年研究的热点，其已被证实为除药物之外治疗心力衰竭的有效手段，其降低有反应患者（responder）死亡率、因心衰再次入院率、提高了心力衰竭患者的生活质量。研究［2］认为，有心源性猝死风险的患者建议植入CRT的同时植入ICD，但CRT后期治疗阶段，即心功能相对稳定的患者中，尤其在更换起搏器电池时是否需预防性植入ICD尚无相关方面的研究。

本资料显示，抗血小板药物、胺碘酮、房颤、性别并不是影响心脏再同步化治疗心衰患者全因死亡率的主要预测因子，而年龄、病程及心功能在单因素与多因素COX回归分析中被认定是该类患者死亡的独立预测因子，本资料中部分患者为右心室起搏依赖升级手术患者，该部分患者在升级为CRT后心功能均得到改善，CRT组和CRT-D治疗组治疗效果无明显差异。随访发现，心脏再同步化治疗不仅能逆转心室重构，还能逆转左房重构，在CRT-D与CRT植入后有反应患者中，植入前后心脏结构均发生转变，但在术后4年与术后1年的变化值比较中，二者差异无统计学意义，表明ICD本身并未影响心室结构的重构。

心脏再同步化治疗改变了心脏自身生理性电传导顺序，逆转心室重构［3］。有研究［4］指出，心室重构本身就是引起心律失常的原因及危险因素，研究认为，在CRT治疗早期，电重构会导致部分患者恶性心律失常的发生［5］。本资料显示，在治疗早期阶段二者均有较高的心律失常发生率，在有恶性心律失常发生时，若能及时被CRT-D识别，CRT-D能及时转复律，这在早期阶段预防恶性心律失常导致的猝死治疗及时性方面是CRT所不及的，而CRT-D及CRT治疗组在第4～5年恶性心律失常的发生率较低，尤其是4年以后随访到恶性心律失常发生事件较前明显减少，且两组治疗后期不良心血管事件发生率差异无统计学意义。

本资料显示，CRT-D治疗组生存率86.1%，CRT治疗组生存率为84.1%，通过生存曲线分析，CRT治疗组与CRT-D治疗组5年生存率差异无统计学意义，本资料ICD存在多次误放电情况，有研究报道ICD误识别引起的误放电会引起患者的不适感甚至诱发恶性心律失常［6］。

从卫生经济学而言，起搏器电池寿命一般为5年左右，而5年时间，心脏再同步化治疗的长期疗效主要是通过持续不断的调整心肌激动顺序减少短轴做功从而改善心脏的横向重构，进而减轻心肌负荷，随着心脏再同步化治疗的持续、心室重构的逆转，对于有反应的患者，随着治疗的持续，患者的心功能会进一步改善［7-8］，心室电重构与机械重构的进一步逆转，患者的心电活动可能会逐步稳定，恶性心律失常或电风暴的发生概率也会逐步降低，但在中、重度心力衰竭患者中，心源性猝死风险降低可能部分或全部被心力衰竭恶化而导致的死亡风险升高所抵消［9］。综上所述，ICD在心脏再同步化治疗后期阶段，特别是因起搏器电池耗竭更换起搏器时可能无需预防性植入。